BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Di negara maju, penyakit kronik tidak menular (cronic non-communicable diseases) terutama penyakit kardiovaskuler, hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit ginjal kronik, sudah menggantikan penyakit menular (communicable diseases) sebagai masalah kesehatan masyarakat utama. Gangguan fungsi ginjal dapat menggambarkan kondisi sistem vaskuler sehingga dapat membantu upaya pencegahan penyakit lebih dini sebelum pasien mengalami komplikasi yang lebih parah seperti stroke, penyakit jantung koroner, gagal ginjal, dan penyakit pembuluh darah perifer.
Pada penyakit ginjal kronik terjadi penurunan fungsi ginjal yang memerlukan terapi pengganti yang membutuhkan biaya yang mahal. Penyakit ginjal kronik biasanya desertai berbagai komplikasi seperti penyakit kardiovaskuler, penyakit saluran napas, penyakit saluran cerna, kelainan di tulang dan otot serta anemia. Selama ini, pengelolaan penyakit ginjal kronik lebih mengutamakan diagnosis dan pengobatan terhadap penyakit ginjal spesifik yang merupakan penyebab penyakit ginjal kronik serta dialisis atau transplantasi ginjal jika sudah terjadi gagal ginjal.
Bukti ilmiah menunjukkan bahwa komplikasi penyakit ginjal kronik, tidak bergantung pada etiologi, dapat dicegah atau dihambat jika dilakukan penanganan secara dini. Oleh karena itu, upaya yang harus dilaksanakan adalah diagnosis dini dan pencegahan yang efektif terhadap penyakit ginjal kronik, dan hal ini dimungkinkan karena berbagai faktor risiko untuk penyakit ginjal kronik dapat dikendalikan.
Pada penyakit GGK stadium 5, terapi yang bisa dilakukan hanya pemberian hemodialisis yang hanya bertujuan untuk mencegah kematian tetapi tidak dapat menyembuhkan atau memulihkan penyakit ginjal dan tidak mampu mengimbangi hilangnya aktivitas metabolic atau endokrin yang dilaksanakan ginjal dan dampak dari gagal ginjal serta terapinya terhadap kualitas hidup pasien.Tindakan hemodialisis ini termasuk salah satu dalam perawatan paliatif pada penyakit GGK.
B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah pada makalah ini adalah bagaimana konsep dasar penyakit GGK serta bagaimana keperawatan paliatif pada klien GGK?
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari makalah ini adalah untuk mengetahui keperawatan paliatif pada klien dengan GGK.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari makalah ini adalah untuk mengetahui:
a. Konsep dasar penyakit GGK
b. Upaya keperawatan paliatif terhadap GGK
BAB II
PEMBAHASAN
A. Konsep Dasar Penyakit Gagal Ginjal Kronis
1. Pengertian
Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang persisten dan irreversible (Mansjoer, 2000)
Gagal ginjal kronik adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan ireversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Brunner and Suddarth, 2002).
Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat, biasanya berlangsung beberapa tahun ( Price,Silvia Anderson, 1995).
Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolism dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia(retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). Ini dapat disebabkan oleh penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, glomerulonefritis kronis,pielonefritis, hipertensi yang tidak dapat dikontrol, obstruksi traktus urinarius, lesi herediter. Dan penyakit ginjal polikistik seperti gangguan vaskuler, infeksi, medikasi, atau agens toksik. Lingkungan dan agens berbahaya yang mempengaruhi gagal ginjal kronis mencakup timah, cadmium, merkuri, dan kromium.
2. Etiologi
Menurut Mansjoer (2001) etiologi dari gagal ginjal kronik adalah glomerulonefritik, nefropati analgesik, nefropati refluks, ginjal polikistik, nefropati, diabetik, penyebab lain seperti hipertensi, obstruksi, gout.
Penyebab GGK termasuk glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit vaskuler (nefrosklerosis), proses obstruksi (kalkuli), penyakit kolagen (luris sutemik), agen nefrotik (amino glikosida), penyakit endokrin (diabetes) (Doenges, 1999; 626).
Penyebab GGK menurut Price, 1992; 817, dibagi menjadi delapan kelas, antara lain:
• Infeksi misalnya pielonefritis kronik
• Penyakit peradangan misalnya glomerulonefritis
• Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis
• Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif
• Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal
• Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis
• Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbale
• Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
3. Patofisiologi
Pada gagal ginjal terjadi penurunan fungsi renal yang mengakibatkan produk akhir metabolisme protein tidak dapat diekskresikan ke dalam urine sehingga tertimbun didalam darah yang disebut uremia. Uremia dapat mempengaruhi setiap sistem tubuh, dan semakin banyak timbunan produk sampah uremia maka gejala yang ditimbulkan semakin berat.
Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) mengakibatkan klirens kreatinin akan menurun sehingga kreatinin darah akan meningkat. Kadar nitrogen urea darah (BUN) biasanya juga meningkat. Kreatinin serum merupakan indicator yang paling sensitif dari fungsi renal karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh tubuh, sementara BUN tidak hanya dipengaruhi oleh penyakit ginjal tetapi juga oleh masukan protein dalam diet, katabolisme jaringan medikasi seperti steroid.
Ginjal juga tidak mampu mengkonsentrasikan atau mengencerkan urine secara normal dan sering terjadi retensi natrium dan cairan, meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi system rennin angiotensin aldosteron.
Asidosis sering terjadi akibat ketidakmampuan ginjal mengeluarkan ion H+ (muatan basa) yang berlebihan, ketidakmampuan menyekresikan ammonia (NH3+) dan mengabsorpsi bikarbonat (HCO3-).
Anemia terjadi akibat sekresi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan akibat status uremik, terutama dari saluran gastrointentinal.
Penurunan GFR juga mengakibatkan peningkatan kadar fosfat serum sehingga terjadi penurunan kadar kalsium serum. Penurunan kadar kalsium menyebabkan sekresi kadar parathormon, terjadi respon abnormal sehingga kalsium dalam tulang menurun menyebabkan penyakit tulang dan kalsifikasi metastasik. Disamping itu penyakit tulang juga disebabkan penurunan produksi metabolit aktif vitamin D (1,25 dehidrokolekalsiferol).
4. Klasifikasi gagal ginjal kronik
Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu atas dasar derajat (stage) penyakit dan dasar diagnosis etiologi. Klasifikasi atas dasar derajat penyakit dibuat atas dasar LFG. Derajat Penjelasan LFG :
a. Derajat 1 : Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ > 90
b. Derajat 2 : Kerusakan ginjal dengan LFG↓ ringan 60-89
c. Derajat 3 : Kerusakan ginjal dengan LFG↓ sedang 30-59
d. Derajat 4 : Kerusakan ginjal dengan LFG↓ berat 15- 29
e. Derajat 5 : Gagal ginjal < 15 atau dialysis
5. Gejala klinis
Pada GGK semua sistem tubuh dipengaruhi oleh kondisi uremia. Keparahan gejala klinis tergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari, dan usia pasien. Gejala klinis yang muncul antara lain :
a. Manifestasi kardiovaskuler mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron), piting edema, edema periorbital, frikction rub pericardial dan pembesaran vena leher.
b. Gejala integumen mencakup : warna kulit abu-abu mengkilat, rasa gatal yang parah (pruritus), kulit kering bersisik, ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
c. Gejala gastrointestinal mencakup : napas berbau ammonia, ulserasi dan perdarahan pada mulut, anoreksia, mual, muntah, cegukan, konstipasi dan diare, perdarahan dari saluran GI.
d. Gejala Pulmoner mencakup : krekels, sputum kental, napas dangkal dan pernapasan kussmaul.
e. Gejala neurologi mencakup : konfusi (perubahan tingkat kesadaran), tidak mampu berkonsentrasi, kelemahan dan keletihan, disorientasi, kejang, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki, dan perubahan perilaku.
f. Gejala musculoskeletal mencakup : kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang dan foot drop.
g. Gangguan system reproduktif mencakup amenore dan atropi testikuler.
6. Keluhan atau masalah yang sering timbul pada pasien GGK
a. Fisik
Mual, muntah, nyeri, odema, lemas, sianosis, sering terjaga
b. Psikologi
Ansietas (cemas), binggung, putus asa
c. Sosial
Tidak mau bicara, tidak member respon terhadap pembicaraan
d. Spiritual
Kehilangan keyakinan nilai luhur atau yang maha kuasa (Tuhan)
e. Kultural
Persepsi pasien tentang penyakit yang dihadapinya dikaitkan dengan kepercayaan yang dianut pasien, gelisah.
7. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi : edema jaringan umum, kulit coklat kehijauan/kuning, distensi abdomen, pruritus, petekie
b. Palpasi : pitting pada kaki, nadi kuat, hipertensi, pembesaran hati (tahap akhir), perubahan turgor kulit
c. Auskultasi : disritmia jantung, takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi/kedalaman (pernafasan kusmaul)
8. Pemeriksaan penunjang/diagnostik
Pemeriksaan penunjang mencakup :
a. Pemeriksaan laboratorium :
1) Urine :
Volume : oligouria atau anuria, warna keruh, berat jenis kurang dari 1,015, osmolalitas kurang dari 350 mOsm/kg, klirens kreatinin mungkin agak menurun, natrium > 40 mEq/L, proteinuria (3-4+).
2) Darah :
BUN/Kreatinin meningkat (kreatinin 10 mg/dl), Hematokrit menurun, HB < 7-8 g/dL), Gas darah arteri : pH < 7,2 ,bikarbonat dan PCO2 menurun. Natrium mungkin rendah atau normal, kalium, magnesium/ fosfat meningkat, kalsium menurun, protein ( khususnya albumin) menurun, osmolalitas serum > 285 mOsm/kg.
b. Pemeriksaan Radiologi
1) USG Ginjal : menentukan ukuran ginjal dan adanya masa, kista, obstruksi pada saluran kemih atas.
2) Biopsy ginjal : mungkin dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologist.
3) Endoskopi ginjal, nefroskopi : menentukan pelvis ginjal; keluar batu, hematuri, pengangkatan tumor selektif.
4) EKG : mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa
5) KUB foto : menunjukkan ukuran ginjal/ ureter/ kandung kemih dan adanya obstruksi batu.
6) Foto kaki, tengkorak, kolumna spinal dan tangan : menunjukkan demineralisasi dan kalsifikasi.
B. Perawatan Paliatif Pada Pasien Gagal Ginjal Kronis
1. Definisi perawatan paliatif
Perawatan Paliatif adalah perawatan kesehatan terpadu yang bersifat aktif dan menyeluruh, dengan pendekatan multidisiplin yang terintegrasi.
Perawatan paliatif untuk mencegah, memperbaiki, mengurangi gejala-gejala suatu penyakit, namun bukan berupaya penyembuhan.
Suatu pendekatan untuk memperbaiki kualitas hidup pasien dan keluarganya dalam menghadapi penyakit yang mengancam jiwa, melalui pencegahan, penilaian, pengobatan nyeri dan masalah-masalah fisik lain, juga masalah psikologis dan spiritual lainnya .
2. Prinsip perawatan paliatif
a. Menghilangkan nyeri & gejala-gejala yang menyiksa lain
b. Menghargai kehidupan & menghormati kematian sebagai suatu proses normal
c. Tidak bermaksud mempercepat atau menunda kematian
d. Perawatan yang mengintegrasikan aspek psikologis dan spiritual, sosial, budaya dari pasien dan keluarganya, termasuk dukungan saat berkabung.
e. Memberi sistim dukungan untuk mengusahakan pasien sedapat mungkin tetap aktif sampai kematiannya.
f. Memberi sistim dukungan untuk menolong keluarga pasien melalui masa sakit pasien, dan sewaktu masa perkabungan
3. Karakteristik perawatan paliatif
a. Menggunakan pendekatan tim untuk mengetahui kebutuhan pasien dan keluarganya, termasuk konseling kedukaan bila diperlukan.
b. Meningkatkan kwalitas hidup, dan juga secara positif mempengaruhi perjalanan penyakit.
c. Perawaatan aktif, total bagi pasien yang menderita penyakit yang tidak dapat disembuhkan
d. Pendekatan holistik : fisik, mental, spiritual, sosial
e. Pendekatan multi-disipliner : medis, non-medis, keluarga
4. Manfaat perawatan paliatif
a. Meningkatkan kualitas hidup Pasien GGK dan keluarganya
b. Mengurangi penderitaan pasien
c. Mengurangi frekuensi kunjungan ke rumah sakit
d. Meningkatkan kepatuhan pengobatan
5. Pelaksana perawatan paliatif
a. Petugas medis :
1) Perawat
2) Manajer kasus
3) Dokter, fisioterapis, nutrisionis
b. Keluarga pasien
c. Petugas sosial komunitas : lay support
d. Anggota KDS
e. Petugas LSM
6. Syarat perawatan paliatif yang baik
a. Menghargai otonomi dan pilihan pasien
b. Memberi akses sumber informasi yang adekuat
c. Ciptakan hubungan saling menghargai dan mempercayai antara pasien dengan pemberi perawatan
d. Berikan dukungan bagi keluarga, anak, petugas sosial yang memberikan perawatan.
e. Hormati dan terapkan nilai-nilai budaya setempat, kepercayaan / agama, dan adat istiadat.
7. Jenis perawatan paliatif
a. Pengobatan medikamentosa terutama penatalaksanaan nyeri dan gejala-gejala lain
b. Perawatan psikososial berupa :
1) psikologis
2) social
3) spiritual
4) kedukaan/berkabung
8. Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin. Seluruh factor yang berperan pada gagal ginjal tahap akhir dan factor yang dapat dipulihkan (mis : obstruksi) diidentifikasi dan ditangani.
Komplikasi potensial gagal ginjal kronis yang memerlukan pendekatan kolaboratif dalam perawatan mencakup :
a. Hiperkalemia akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolic, katabolisme, dan masukkan diet berlebih
b. Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat
c. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system renin-angiostensin-aldosteron
d. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah marah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi oleh toksin, kehilangan darah selama hemodialisis
e. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatic akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah, metabolism vitamin D abnormal, dan peningkatan kadar aluminium.
Komplikasi dapat dicegah atau dihambat dengan pemberian antihipertensif, eritropoetin, suplemen besi, agens pengikat fosfat, dan suplemen kalsium. Pasien juga perlu mendapat penanganan dialysis yang adekuat untuk menurunkan kadar produk sampah uremik dalam darah.
9. Penanganan
a. Intervensi diet
Intervensi diet diperlukan pada gangguan fungsi renal dan mencakup pengaturan yang cermat terhadap masukkan protein, masukkan cairan untik mengganti cairan yang hilang, masukkan natrium untuk mengganti natrium yang hilang, dan pembatasan kalium.
b. Hiperfosfatemia dan hipokalemia
Ditangani dengan antasida mengandung aluminum yang mengikat fosfat makanan di saluran gastrointestinal.
c. Hipertensi
Ditangani dengan berbagai medikasi antihipertensif control volume intravaskuler. Gagal jantung kongestif dan edema pulmoner juga memerlukan pennganan pembatasan cairan, diet rendah natrium, diuretic, agens inotropik seperti digitalis atau dobutamine, dan dialysis. Asidosis metabolic pada gagal ginjal kronis biasanya tanpa gejala dan tidak memerlukan penanganan, namun demikian, suplemen natrium karbonat atau dialysis diperlukan untuk mengoreksi asidosis jika kondisi ini menimbulkan gejala.
d. Hiperkalemia
Biasanya dicegah dengan penanganan dialysis yang adekuat disertai pengambilan kalium dan pemantauan yang cermat terhadap kandungan kalium pada seluruh medikasi oral atau intravena.
e. Abnormalitas Neurologi
Dapat terjadi dan memerlukan observasi dini terhadap tanda-tanda seperti kedutan, sakit kepala, delirium, atau aktivitas kejang. Pasien dilindungi dari cedera dan menempatkan pembatas tempat tidur. Diazepam intravena (Valium) atau fenitoin (Dilantin) biasanya diberikan untuk mengendalikan kejang.
f. Anemia
Anemia pada gagal ginjal kronis ditangani dengan Epogen (eritropoetin manusia rekombinan). Anemia pada pasien (hematokrit kurang dari 30 %) muncul tanpa gejala spesifik seperti malaise, keletihan umum, dan penurunan toleransi aktivitas.
10. Terapi GGK
a. Terapi Farmakologis
1) Kontrol tekanan darah
a) Penghambat EKA atau antagonis reseptor Angiotensin II → evaluasi kreatinin dan kalium serum, bila terdapat peningkatan kreatinin > 35% atau timbul hiperkalemia harus dihentikan.
b) Penghambat kalsium, Diuretik
2) Pada pasien DM, kontrol gula darah → hindari pemakaian metformin dan obat-obat sulfonilurea dengan masa kerja panjang. Target HbA1C untuk DM tipe 1 0,2 diatas nilai normal tertinggi, untuk DM tipe 2 adalah 6%
3) Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/dl
4) Kontrol hiperfosfatemia: polimer kationik (Renagel), Kalsitrol
5) Koreksi asidosis metabolik dengan target HCO3 20-22 mEq/l
6) Koreksi hiperkalemia
7) Kontrol dislipidemia dengan target LDL,100 mg/dl dianjurkan golongan statin
8) Terapi ginjal pengganti
b. Terapi konservatif
Tujuan dari terapi konservatif adalah mencegah memburuknya faal ginjal secara progresif, meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksin azotemia, memperbaiki metabolisme secara optimal dan memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit (Sukandar, 2006).
1) Peranan diet
Terapi diet rendah protein (DRP) menguntungkan untuk mencegah atau mengurangi toksin azotemia, tetapi untuk jangka lama dapat merugikan terutama gangguan keseimbangan negatif nitrogen.
2) Kebutuhan jumlah kalori
Kebutuhan jumlah kalori (sumber energi) untuk GGK harus adekuat dengan tujuan utama, yaitu mempertahankan keseimbangan positif nitrogen, memelihara status nutrisi dan memelihara status gizi.
3) Kebutuhan cairan
Bila ureum serum > 150 mg% kebutuhan cairan harus adekuat supaya jumlah diuresis mencapai 2 L per hari.
4) Kebutuhan elektrolit dan mineral
Kebutuhan jumlah mineral dan elektrolit bersifat individual tergantung dari LFG dan penyakit ginjal dasar (underlying renal disease).
c. Terapi simtomatik
1) Asidosis metabolik
Asidosis metabolik harus dikoreksi karena meningkatkan serum kalium (hiperkalemia). Untuk mencegah dan mengobati asidosis metabolik dapat diberikan suplemen alkali. Terapi alkali (sodium bicarbonat) harus segera diberikan intravena bila pH ≤ 7,35 atau serum bikarbonat ≤ 20 mEq/L.
2) Anemia
Transfusi darah misalnya Paked Red Cell (PRC) merupakan salah satu pilihan terapi alternatif, murah, dan efektif. Terapi pemberian transfusi darah harus hati-hati karena dapat menyebabkan kematian mendadak.
3) Keluhan gastrointestinal
Anoreksi, cegukan, mual dan muntah, merupakan keluhan yang sering dijumpai pada GGK. Keluhan gastrointestinal ini merupakan keluhan utama (chief complaint) dari GGK. Keluhan gastrointestinal yang lain adalah ulserasi mukosa mulai dari mulut sampai anus. Tindakan yang harus dilakukan yaitu program terapi dialisis adekuat dan obat-obatan simtomatik.
4) Kelainan kulit
Tindakan yang diberikan harus tergantung dengan jenis keluhan kulit.
5) Kelainan neuromuskular
Beberapa terapi pilihan yang dapat dilakukan yaitu terapi hemodialisis reguler yang adekuat, medikamentosa atau operasi subtotal paratiroidektomi.
6) Hipertensi
Pemberian obat-obatan anti hipertensi.
7) Kelainan sistem kardiovaskular
Tindakan yang diberikan tergantung dari kelainan kardiovaskular yang diderita.
d. Terapi pengganti ginjal
Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15 ml/menit. Terapi tersebut dapat berupa hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal (Suwitra, 2006).
1) Hemodialisis
Tindakan terapi dialisis tidak boleh terlambat untuk mencegah gejala toksik azotemia, dan malnutrisi. Tetapi terapi dialisis tidak boleh terlalu cepat pada pasien GGK yang belum tahap akhir akan memperburuk faal ginjal (LFG). Hemodialisis akan mencegah kematian tetapi tidak dapat menyembuhkan atau memulihkan penyakit ginjal dan tidak mampu mengimbangi hilangnya aktivitas metabolic atau endokrin yang dilaksanakan ginjal dan dampak dari gagal ginjal serta terapinya terhadap kualitas hidup pasien. Pasien GGK harus menjalani terapi dialysis sepanjang hidupnya (3x seminggu selama 3-4 jam per kali terapi) atau sebelum melakukan operasi pencangkokan ginjal.
2) Dialisis peritoneal (DP)
Dalam 4 tahun terakhir mulai disosialisasikan sebuah alternatif dimana penderita dapat melakukan cuci darah sendiri di rumah. Metode tersebut dikenal dengan Peritoneal Dialysis (PD) yaitu metode pencucian darah dengan mengunakan peritoneum (selaput yang melapisi perut dan pembungkus organ perut). Selaput ini memiliki area permukaan yang luas dan kayaakan pembuluh darah. Zat-zat dari darah dapat dengan mudah tersaring melalui peritoneumke dalam rongga perut. Cairan dimasukkan melalui sebuah selang kecil yang menembus dinding perut ke dalam rongga perut. Cairan harus dibiarkan selama waktu tertentu sehingga limbah metabolic dari aliran darah secara perlahan masuk ke dalam cairan tersebut, kemudian cairan dikeluarkan, dibuang, dan diganti dengan cairan yang baru.
Ada dua macam PD, yaitu Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) dan Automated Peritoneal Dialysis (APD). APD relatif masih jarang digunakan oleh masyarakat Indonesia. CAPD dapat menciptakan kualitas hidup yang lebih baik bagi penderita. Sebab, mereka dapat menjalani hidupnya dengan normal, tanpa banyak batasan untuk mengkonsumsi makanan. CAPD dipasang permanen di tubuh penderita, tepatnya di bagian perut. Sebuah catheter (kateter) dipasang di bagian perutnya dan disediakan sebuah kantong untuk menjamin kesterilannya. Dengan CAPD, penderita cukup melakukan kontrol 1 kali dalam sebulan ke rumah sakit. Pola kerja cuci darahnya, kateter disambungkan dengan titanium adapter yang akan mengalirkan cairan dextrose.
Cairan inilah yang berfungsi untuk menarik racun dari dalam tubuh. Proses pengaliran cairan ini hanya membutuhkan waktu10 menit. Dalam sehari dilakukan sebanyak 3-4 kali. Jaraknya sekitar 4 sampai 6 jam dari satu pencucian dengan pencucian berikutnya. Kalau transfer setnya bisa diganti 6 bulan sekali. Kunci dari CAPD harus disiplin tinggi. Karena tanpa disiplin tidk bisa berhasil. Misalnya, saat melakukan pencucian darahtangan mereka harus bersih, AC dan kipas angin tidak boleh menyala serta lampu harus terang.
Indikasi tindakan terapi dialisis, yaitu indikasi absolut dan indikasi elektif. Beberapa yang termasuk dalam indikasi absolut, yaitu perikarditis, ensefalopati/neuropati azotemik, bendungan paru dan kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik, hipertensi refrakter, muntah persisten, dan Blood Uremic Nitrogen (BUN) > 120 mg% dan kreatinin > 10 mg%. Indikasi elektif, yaitu LFG antara 5 dan 8 mL/menit/1,73m², mual, anoreksia, muntah, dan astenia berat (Sukandar, 2006). Hemodialisis di Indonesia dimulai pada tahun 1970 dan sampai sekarang telah dilaksanakan di banyak rumah sakit rujukan. Umumnya dipergunakan ginjal buatan yang kompartemen darahnya adalah kapiler-kapiler selaput semipermiabel (hollow fibre kidney). Kualitas hidup yang diperoleh cukup baik dan panjang umur yang tertinggi sampai sekarang 14 tahun. Kendala yang ada adalah biaya yang mahal (Rahardjo, 2006).
Akhir-akhir ini sudah populer Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) di pusat ginjal di luar negeri dan di Indonesia. Indikasi medik CAPD, yaitu pasien anak-anak dan orang tua (umur lebih dari 65 tahun), pasien-pasien yang telah menderita penyakit sistem kardiovaskular, pasien-pasien yang cenderung akan mengalami perdarahan bila dilakukan hemodialisis, kesulitan pembuatan AV shunting, pasien dengan stroke, pasien GGT (gagal ginjal terminal) dengan residual urin masih cukup, dan pasien nefropati diabetik disertai co-morbidity dan co-mortality. Indikasi non-medik, yaitu keinginan pasien sendiri, tingkat intelektual tinggi untuk melakukan sendiri (mandiri), dan di daerah yang jauh dari pusat ginjal (Sukandar, 2006).
3) Transplantasi ginjal
Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan faal). Pertimbangan program transplantasi ginjal, yaitu:
a) Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh (100%) faal ginjal, sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70-80% faal ginjal alamiah
b) Kualitas hidup normal kembali
c) Masa hidup (survival rate) lebih lama
d) Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan dengan obat imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan
e) Biaya lebih murah dan dapat dibatasi
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pada penyakit ginjal kronik terjadi penurunan fungsi ginjal yang memerlukan terapi pengganti yang membutuhkan biaya yang mahal. Penyakit ginjal kronik biasanya desertai berbagai komplikasi seperti penyakit kardiovaskuler, penyakit saluran napas, penyakit saluran cerna, kelainan di tulang dan otot serta anemia. Selama ini, pengelolaan penyakit ginjal kronik lebih mengutamakan diagnosis dan pengobatan terhadap penyakit ginjal spesifik yang merupakan penyebab penyakit ginjal kronik serta dialisis atau transplantasi ginjal jika sudah terjadi gagal ginjal.
Pada penyakit GGK stadium 5, terapi yang bisa dilakukan hanya pemberian hemodialisis yang hanya bertujuan untuk mencegah kematian tetapi tidak dapat menyembuhkan atau memulihkan penyakit ginjal dan tidak mampu mengimbangi hilangnya aktivitas metabolic atau endokrin yang dilaksanakan ginjal dan dampak dari gagal ginjal serta terapinya terhadap kualitas hidup pasien.Tindakan hemodialisis ini termasuk salah satu dalam perawatan paliatif pada penyakit GGK.
DAFTAR PUSTAKA
Brenner BM, Lazarus JM. 2000.Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 3 Edisi13. Jakarta: EGC.1435-1443.
Mansjoer A, et al. 2002.Gagal ginjal Kronik. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II Edisi 3.Jakarta: Media Aesculapius FKUI.
Suhardjono, Lydia A, Kapojos EJ, Sidabutar RP. 2001.Gagal Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi 3. Jakarta: FKUI.427-434.
Suwitra K. 2006.Penyakit Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi
IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.581-584.
Brunner&Suddarth.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 8 vol 2.EGC:Jakarta
Drs. H. syaifuddin, B. AC. 1997. Anatomi Fisiologi. Jakarta : EGC.
Mansjoer, Arif dkk, 2000. kapita Jilid I & II. Edisi ketiga. Jakarta : Media Acsulapius.
R. syamsu Hidayat. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Jakarta : EGC.
http://ezcobar.com/dokter-online/dokter15/index.php?option=com_content&view=article&id=305:pengertian-gagal-ginjal-kronik&catid=53:perut&Itemid=68
http://hanif.web.ugm.ac.id/gagal-ginjal-kronik.html
http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/16/gagal-ginjal-kronik/
http://indonesiannursing.com/2008/08/22/asuhan-keperawatan-gagal-ginjal-kronis-nursing-diagnosis-of-chronic-kidney-diseases/
Senin, 14 November 2011
Kamis, 10 November 2011
Ronan Keating- When You Say Nothing at All
It's amazing how you can speak right to my heart
Without saying a word you can light up the dark
Try as I may I can never explain
What I hear when you don't say a thing
The smile on your face let's me know that you need me
There's a truth in your eyes saying you'll never leave me
The touch of your hand says you'll catch me wherever I fall
You say it best, when you say nothing at all
All day long I can hear people talking out loud (oh…)
But when you hold me near (oh, hold me near)
You drown out the crowd (drown out crowd)
Try as they may, they can never defy
What's been said between your heart and mine
The smile on your face let me know that you need me
There's a truth in your eyes saying you'll never leave me
The touch of your hand says you'll catch me wherever I fall
You say it best, when you say nothing at all…oh
Oh, the smile on your face let's I know that you need me
There's a truth in your eyes saying you'll never leave me
The touch of your hand says you'll catch me wherever I fall
You say it best, when you say nothing at all
You say it best, when you say nothing at all
You say it best, when you say nothing at all
(The smile on your face)
You say it best, when you say nothing at all
(The truth in your eyes)
(The touch of your hand)
You say it best, when you say nothing at all
(Let me know that you need me)
You say it best, when you say nothing at all (nothing at all)
You say it best, when you say nothing at all (nothing at all)
You say it best, when you say nothing at all (nothing at all)
Without saying a word you can light up the dark
Try as I may I can never explain
What I hear when you don't say a thing
The smile on your face let's me know that you need me
There's a truth in your eyes saying you'll never leave me
The touch of your hand says you'll catch me wherever I fall
You say it best, when you say nothing at all
All day long I can hear people talking out loud (oh…)
But when you hold me near (oh, hold me near)
You drown out the crowd (drown out crowd)
Try as they may, they can never defy
What's been said between your heart and mine
The smile on your face let me know that you need me
There's a truth in your eyes saying you'll never leave me
The touch of your hand says you'll catch me wherever I fall
You say it best, when you say nothing at all…oh
Oh, the smile on your face let's I know that you need me
There's a truth in your eyes saying you'll never leave me
The touch of your hand says you'll catch me wherever I fall
You say it best, when you say nothing at all
You say it best, when you say nothing at all
You say it best, when you say nothing at all
(The smile on your face)
You say it best, when you say nothing at all
(The truth in your eyes)
(The touch of your hand)
You say it best, when you say nothing at all
(Let me know that you need me)
You say it best, when you say nothing at all (nothing at all)
You say it best, when you say nothing at all (nothing at all)
You say it best, when you say nothing at all (nothing at all)
Selasa, 20 September 2011
KONSEP KEGAWATDARURATAN PADA SALURAN CERNA
A.Definisi Perdarahan Saluran Cerna Dan Trauma Abdomen
Perdarahan saluran cerna yaitu perdarahan yang bisa terjadi dimana saja di sepanjang saluran pencernaan, mulai dari mulut sampai anus. Bisa berupa ditemukannya darah dalam tinja atau muntah darah,tetapi gejala bisa juga tersembunyi dan hanya bisa diketahui melalui pemeriksaan tertentu.
Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001 : 2476 )
Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk (Ignativicus & Workman, 2006).
B.Penyebab Perdarahan Saluran Cerna Dan Trauma Abdomen
1.Penyebab perdarahan pada saluran pencernaan :
a.Kerongkongan
•Robekan jaringan
•Kanker
b.Lambung
•Luka kanker atau non-kanker
•Iritasi (gastritis) karena aspirin atau Helicobacter pylori
c.Usus halus
•Luka usus dua belas jari non-kanker
•Tumor ganas atau jinak
d.Usus besar
*Kanker
•Polip non-kanker
•Penyakit peradangan usus (penyakit Crohn atau kolitis ulserativa)
•Penyakit divertikulum
•Pembuluh darah abnormal di dinding usus (angiodisplasia)
e.Rektum :
•Kanker
•Tumor non-kanker
f.Anus
•Hemoroid
•Robekan di anus (fisura anus)
2.Penyebab trauma abdomen
Kecelakaan atau trauma yang terjadi pada abdomen, umumnya banyak diakibatkan oleh trauma tumpul. Pada kecelakaan kendaraan bermotor, kecepatan, deselerasi yang tidak terkontrol merupakan kekuatan yang menyebabkan trauma ketika tubuh klien terpukul setir mobil atau benda tumpul lainnya. Berdasarkan mekanisme trauma, trauma abdomen dibagi menjadi 2 yaitu :
a.Trauma tumpul
Suatu pukulan langsung, misalkan terbentur setir ataupun bagian pintu mobil yang melesak ke dalam karena tabrakan, bisa menyebabkan trauma kompresi ataupun crush injury terhadap organ viscera. Hal ini dapat merusak organ padat maupun organ berongga, dan bisa mengakibatkan ruptur, terutama organ-organ yang distensi (misalnya uterus ibu hamil), dan mengakibatkan perdarahan maupun peritornitis. Trauma tarikan (shearing injury) terhadap organ viscera sebenarnya adalah crush injury yang terjadi bila suatu alat pengaman (misalnya seat belt jenis lap belt ataupun komponen pengaman bahu) tidak digunakan dengan benar. Pasien yang cedera pada suatu tabrakan motor bisa mengalami trauma decelerasi dimana terjadi pergerakan yang tidak sama antara suatu bagian yang terfiksir dan bagian yang bergerak, seperti rupture lien ataupun ruptur hepar (organ yang bergerak) dibagian ligamentnya (organ yang terfiksir). Pemakaian air-bag tidak mencegah orang mengalami trauma abdomen.
b.Trauma tajam
Luka tusuk ataupun luka tembak (kecepatan rendah) akan mengakibatkan kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tembak dengan kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer energi kinetik yang lebih besar terhadap organ viscera, dengan adanya efek tambahan berupa temporary cavitation, dan bisa pecah menjadi fragmen yang mengakibatkan kerusakan lainnya. Luka tusuk tersering mengenai hepar (40%), usus halus (30%), diafragma (20%), dan colon (15%). Luka tembak menyebabkan kerusakan yang lebih besar, yang ditentukan oleh jauhnya perjalanan peluru, dan berapa besar energy kinetiknya maupun kemungkinan pantulan peluru oleh organ tulang, maupun efek pecahan tulangnya. Luka tembak paling sering mengenai usus halus (50%), colon (40%), hepar (30%) dan pembuluh darah abdominal (25%).
c.Trauma tembus peluru
Dimana kerusakan organ agak “Complicated”, karena dimungkinkan timbulnya kerusakan multi-organ. Akibat kecepatan tembus peluru dan perputaran yang terjadi, luka yang terjadi berupa laserasi yang lebih besar dari diameter peluru. Bila terjadi penembusan diameter abdomen, dimungkinkan terjadinya kerusakan organ intraperitoneal maupun retroperitoneal sekaligus. Dalam keadaan tersebut, selain perdarahan, sering ditemukan juga perforasi usus yang multipel, dan perdarahan luas retroperitoneal
C.Manifestasi Klinis Perdarahan Saluran Cerna Dan Trauma Abdomen
1. Manifestasi klinis pada perdarahan saluran cerna dapat berupa:
•muntah darah (hematemesis)
•mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)
•mengeluarkan darah dari rektum (hematoskezia)
Tinja yang kehitaman biasanya merupakan akibat dari perdarahan di saluran pencernaan bagian atas, misalnya lambung atau usus dua belas jari. Warna hitam terjadi karena darah tercemar oleh asam lambung dan oleh pencernaan kuman selama beberapa jam sebelum keluar dari tubuh. Sekitar 200 gram darah dapat menghasilkan tinja yang berwarna kehitaman.
Penderita dengan perdarahan jangka panjang, bisa menunjukkan gejala-gejala anemia, seperti mudah lelah, terlihat pucat, nyeri dada dan pusing. Jika terdapat gejala-gejala tersebut, dokter bisa mengetahui adanya penurunan abnormal tekanan darah, pada saat penderita berdiri setelah sebelumnya berbaring.
Gejala yang menunjukan adanya kehilangan darah yang serius adalah denyut nadi yang cepat, tekanan darah rendah dan berkurangnya pembentukan air kemih. Tangan dan kaki penderita juga akan teraba dingin dan basah. Berkurangnya aliran darah ke otak karena kehilangan darah, bisa menyebabkan bingung, disorientasi, rasa mengantuk dan bahkan syok. Gejala kehilangan darah yang serius bisa berbeda-beda, tergantung pada apakah penderita memiliki penyakit tertentu lainnya. Penderita dengan penyakit arteri koroner bisa tiba-tiba mengalami angina (nyeri dada) atau gejala-gejala dari suatu serangan jantung.
Pada penderita perdarahan saluran pencernaan yang serius, gejala dari penyakit lainnya, seperti gagal jantung, tekanan darah tinggi, penyakit paru-paru dan gagal ginjal, bisa bertmbah buruk. Pada penderita penyakit hati, perdarahan ke dalam usus bisa menyebabkan pembentukan racun yang akan menimbulkan gejala seperti perubahan kepribadian, perubahan kesiagaan dan perubahan kemampuan mental (ensefalopati hepatik).
2.Manifestasi Klinis pada trauma abdomen
Pada hakekatnya gejala dan tanda yang ditimbulkan disebabkan karena 2 hal:
a.Pecahnya organ solid
Hepar atau lien yang pecah akan menyebabkan perdarahan yang dapat bervariasi dari ringan sampai berat dan bahkan kematian.
Gejala dan tandanya adalah:
•Gejala perdarahan secara umum dimana penderita tampak anemis (pucat) bila perdarahan berat akan menimbulkan gejala dan tanda dari syok perdarahan.
•Gejalanya adalah darah intra peritoneal, penderita akan merasa nyeri abdomen, yang dapat bervariasi dari ringan sampai nyeri hebat. Pada auskultrasi biasanya bising usus menurun. Tanda ini bukan merupakan tanda yang dapat dipercaya karena bising usus akan menurun pada banyak keadaan lain. Pada pemeriksaan akan teraba bahwa abdomen, nyeri tekan, kadang kadang ada nyeri lepas dan defance muscular ( kekakuan otot) seperti pada peritonitis.
b.Pecahnya organ berlumen
Pecahnya gaster, usus halus atau colon akan menimbulkan peritonitis yang dapat timbul cepat sekali ( gaster) atau lambat.
Pada pemeriksaan penderita akan mengeluh nyeri seluruh abdomen. Pada auskultasi bising usus akan menurun. Pada palpasi akan ditemukan defans muskular, nyeri tekan dan nyeri lepas. Pada perkusi akan nyeri pula (nyeri ketok). Biasanya peritonitis bukan merupakan keadaan yang memerlukan penanganan sangar segera, sehingga jarang menjadi masalah pada fase pra-RS.
Klinis kasus trauma abdomen ini bisa menimbulkan manifestasi klinis menurut Sjamsuhidayat (1997), meliputi: nyeri tekan diatas daerah abdomen, distensi abdomen, demam, anorexia, mual dan muntah, takikardi, peningkatan suhu tubuh, nyeri spontan.Pada trauma non-penetrasi (tumpul) biasanya terdapat adanya:
a.Jejas atau ruktur dibagian dalam abdomen
b.Terjadi perdarahan intra abdominal.
c.Apabila trauma terkena usus, mortilisasi usus terganggu sehingga fungsi usus tidak normal dan biasanya akan mengakibatkan peritonitis dengan gejala mual, muntah, dan BAB hitam (melena)
d.Kemungkinan bukti klinis tidak tampak sampai beberapa jam setelah trauma.
e.Cedera serius dapat terjadi walaupun tak terlihat tanda kontusio pada dinding abdomen.
Pada trauma penetrasi biasanya terdapat:
a.Terdapat luka robekan pada abdomen
b.Luka tusuk sampai menembus abdomen
c.Biasanya organ yang terkena penetrasi bisa keluar dari dalam andomen
d.Penanganan yang kurang tepat biasanya memperbanyak perdarahan/memperparah keadaan.
D.Komplikasi Perdarahan Saluran Cerna
1.Anemia
2.Dehidrasi
3.Kehilangan darah
4.Syok
5.Penurunan perfusi jaringan
6.Hipoksia
7.kematian
E.Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna Dan Trauma Abdomen
1.Penatalaksanaan perdarahan saluran cerna
Pada lebih dari 80% penderita, tubuh akan berusaha menghentikan perdarahan.Penderita yang terus menerus mengalami perdarahan atau yang memiliki gejala kehilangan darah yang jelas, seringkali harus dirawat di rumah sakit dan biasanya dirawat di unit perawatan intensif.
Bila darah hilang dalam jumlah besar, mungkin dibutuhkan transfusi.
Untuk menghindari kelebihan cairan dalam pembuluh darah, biasanya lebih sering diberikan transfusi sel darah merah (PRC/Packed Red Cell) daripada transfusi darah utuh (whole blood). Setelah volume darah kembali normal, penderita dipantau secara ketat untuk mencari tanda-tanda perdarahan yang berlanjut, seperti peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah atau kehilangan darah melalui mulut atau anus.
Perdarahan dari vena varikosa pada kerongkongan bagian bawah dapat diobati dengan beberapa cara. Diantaranya dengan memasukkan balon kateter melalui mulut ke dalam kerongkongan dan mengembangkan balon tersebut untuk menekan daerah yang berdarah.Cara lain ialah dengan menyuntikan bahan iritatif ke dalam pembuluh yang mengalami perdarahan, sehingga terjadi peradangan dan pembentukan jaringan parut pada pembuluh balik (vena) tersebut.
Perdarahan pada lambung sering dapat dihentikan melalui endoskopi.
Dilakukan kauterisasi pembuluh yang mengalami perdarahan dengan arus listrik atau penyuntikan bahan yang menyebabkan penggumpalan di dalam pembuluh darah. Bila cara ini gagal, mungkin perlu dilakukan pembedahan
Perdarahan pada usus bagian bawah biasanya tidak memerlukan penanganan darurat. Tetapi bila diperlukan, bisa dilakukan prosedur endoskopi atau pembedahan perut. Kadang-kadang lokasi perdarahan tidak dapat ditentukan dengan tepat, sehingga sebagian dari usus mungkin perlu diangkat.
a.Endoskopi
Thermal heater probe, elektrokoagulasi, dan sclerotherapy telah banyak digunakan. terdapat laporan yang menunjukkan bahwa elektrokoagulasi dapat berhasil diterapkan untuk pendarahan divertikula kolon, meskipun terapi ini belum banyak dianut. Terapi dengan endoscopy ini juga dapat memicu perdarahan berulang yang lebih signifikan. Sebaliknya, angiodysplasias dapat segera diobati dengan tindakan endoskopik. Perdarahan akut dapat dikontrol dalam hingga 80% dari pasien dengan perdarahan angiodysplasias, meskipun perdarahan berulang juga dapat terjadi hingga 15%. Terapi endoskopi ini juga sesuai untuk pasien dengan perdarahan dari daerah yang telah dilakukan polypectomy. Pendarahan dapat terjadi pada 1% sampai 2% pasien setelah polypectomy dan mungkin terjadi hingga 2 minggu setelah polypectomy dimana terapi endoskopik dianjurkan.
b.Angiographic
Angiography dipakai sebagai metode perioperatif, terutama pada pasien-pasien dengan risiko gangguan vascular, sementara menunggu terapi bedah definitive. Pada metode ini dilakukan katerisasi selektif dari pembuluh darah mesentrika yang langsung menuju ke lokasi sumber perdarahan yang akan dilanjutkan dengan pemberian vasokontriktor intra-arteridengan vasopressin yang dapat menghentikan perdarahan sekitar 80 % kasus. Perdarahan berulang mungkin terjadi jika terapi tidak dilanjutkan. Komplikasi yang sering dan serius pada metode ini adalah iskemi miokard, edema paru, thrombosis mesenterika, dan hiponatremia. Transarterial vasopressin tidak boleh digunakan pada pasien dengan penyakit arteri koroner atau penyakit vaskular lainnya. Peran utama dari terapi ini adalah untuk mengehentikan perdarahan sebagai terapi darurat sebelum bedah definitif. Embolisasi transkateter pendarahan massive dapat juga dilakukan pada pasien yang tidak mempunyai cukup biaya untuk menjalani operasi. Embolisasi dari gelatin spons atau microcoils dapat menghentikan pendarahan sementra yang disebabkan angiodysplasias dan divertikula. Metode ini juga dapat menyebabkan demam dan dan sepsis yang disebabkan oleh kurangnya pasokan darah ke kolon sehingg aterjadi infark kolon.
c.Pembedahan
Indikasi dilakukannya tindakan bedah diantarnya pasien dengan perdarahan yang terus menerus berlangsung dan berulang, tidak sembuh dengan tindakan non operatif. Transfusi lebih dari 6 unit labu transfusi PRC, perlu transfusi, ketidakseimbangan hemodinamik yang persisten merupakan indikasi colectomy pada perdarahan akut.
Pembedahan emergensi dilakukan pada pasien dengan LGIB sebanyak 10% kasus, dilakukan pada saat setelah ditemukannya lokasi sumber perdarahan. Tingkat kejadian perdarahan yang berulang adalah 7% (0-21%) dan tingkat mortalitas sebesar 10% (0-15%). Pada sebagian besar studi segmental colectomy tidak mempunyai tingkat mortalitas, morbiditas dan perdarahan berulang yang tinggi.
•Segmental colectomy diindikasikan pada pasien dengan perdarahan colon persisten dan rekuren. Pasien dengan LGIB rekuren juga sebaiknya dilakukan colectomy karena risiko meningkatnya beratnya perdarahan dengan berjalannya waktu. Jika pasien mengalami ketidakseimbangan hemodinamik pembedahan emergensi ini dilakukan tanpa uji diagnostic dan lokasi sumber perdarahan ditentukan pada intraoperatif dengan cara EGD, surgeon-guided enteroscopy, and colonoscopy. Dengan melihat kondisi dan peralatan yang ada, dapat dilakukan subtotal colectomy dengan inspeksi distal ileal daripada dengan ketiga metode yang telah disebutkan.
•Subtotal colectomy dilakukan jika sumber perdarahan tidak diketahui dengan studi diagnostic perioperatif dan intraoperatif. Jika lokasi sumber perdarahan tidak dapat didiagnosis dengan endoscopy intraoperatif dan dengan pemeriksaan dan jika terdapat bukti perdarahan berasal dari kolon, subtotal colectomy dilakukan dengan anastomosis iloerectal. Subtotal colectomy adalah pilihan yang tepat karena berhubungan dengan tingkat perdarahan berulang yang rendah dan tingkat morbiditas (32%) dan tingkat mortalitas (19%).
•Hemicolectomy lebih baik dilakukan daripada blind subtotal abdominal colectomy, apabila bertujuan untuk mengetahui lokasi sumber perdarahan. Saat lokasi sumber perdarahan diketahui, operasi dengan positive 99m Tc-red blood cell scan. juga dapat menyebabkan perdarahan berulang pada lebih dari 35% pasien.“Blind” total abdominal colectomy tidak dianjurkan karena memiliki perdarahan berulang 75% tingkat morbiditas 83%, tingkat mortalitas 60%. Sekali lokasi sumber perdarahan diketahui, lakukan segmental colectomy.
Pasien dengan riwayat perdarahan berulang dengan lokasi sumber perdarahan yang tidak diketahui harus dilakukan elective mesenteric angiography, upper and lower endoscopy, Meckel scan, Foto serial saluran cerna atas dengan usus halus, and enteroclysis. Pemeriksaan seluruh bagian saluran cerna diperlukan untuk mendiagnosis lesi yang jarang dan AVM yang tidak terdiagnosis. Jika lokasi sumber perdarahan telah diketahui dengan mesenteric angiography, infuse vasopressin dapat digunakan secara berkala untuk control perdarahan dan penstabilan pasien untuk antisipasi apabila harus dilakukan segmental colectomy semi urgent. Embolisasi mesenteric selektif digunakan pada pasien dengan risiko tinggi apabila dilakukan operasi, dan perhatikan iskemi dan perforasi. Subtotal colectomy dengan ileoprostostomy dilakukan pada pasien dengan perdarahan berulang dengan lokasi sumber perdarahan tidak diketahui, dan pada pasien dengan perdarahan yang berasal dari kedua bagian colon
Tidak ada kontraindikasi terhadap pembedahan pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil dan perdarahan yang berlangsung terus menerus. Pembedahan juga diperintahkan walaupun pada pasien yang membutuhkan 5 unit labu transfuse atau lebih pada 24 jam dan penentuan lokasi sumber perdarahan secara perioperatif tidak akurat. embedahan juga perlu dilakukan pada pasien dengan perdarahan berulang selama dirawat di rumah sakit.
•Preoperatif
Perdarahan Saluran cerna bawah akut merupakan masalah kesehatan yang serius yang berhubungan dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Tingkat mortalitas adalah sebesar 10-20% dan tergantung pada usia (> 60 tahun), penyakit multiorgan, kebutuhan transfuse (> 5 labu), perlu dilakukan operasi, dan stress (pembedahan, trauma, sepsis)13
Tiga aspek utama yang berperan dalam penanganan LGIB adalah perawatan initial syok, mecari lokasi sumber perdarahan, dan rencana intervensi. Pasang NGT pada semua pasien, aspirasi cairan yang jernih tanpa cairan empedu menyingkirkan perdarahan yang berasal dari proximal Ligamentum Treitz. Setelah resusitasi inisial, sumber perdarahan dapat dicari dengan cara angiogram, perdarahan dapat terkontrol sementara dengan embolisasi angiographic atau infuse vasopressin. Segmental colectomy dilakukan 12-24 jam kemudian.
•Intraoperatif
Intervensi pembedahan yang diperlukan memiliki persentase yang kecil pada kasus LGIB. Pilihan dilakukanyya tindakan bedah tergantung dari sumber perdarahan yang telah diidentifikasi pada saat preoperative sebelumnya.setelah itu baru dapat dilakukan segmental colectomy. 13
Jika sumber perdarahan tidak diketahui, dilakuakan endoscopy saluran cerna bagian atas. Jika tidak berhasil lakukan intraoperative pan-intestinal endoscopy dan jika gagal, lakukan subtotal colectomy dengan end ileostomy.
•Postoperatif
Hipotensi dan syok biasanya terjadi akibat kehilangan darah, tetapi tergantung dari tingkat perdarahan dan respon pasien. Syok dapat mempresipitasi infark miokard, kelainan cerecrovaskular, gagal ginjal dan gagal hati. Azotemia biasanya muncul pada pasien dengan perdarahan saluran cerna.
d.Komplikasi pembedahan
Komplikasi dini postoperative yang paling sering adalah perdarahan intraabdomina dananastomose, ileus, obstruksi usus halus mekanik, sepsis intraabdominal, peritonitis local dan diffuse, infeksi luka operasi, Clostridium difficile colitis, pneumonia, retensi urin, infeksi saluran kemih, deep vein thrombosis, dan emboli paru. Sedangkan komplikasi lanjut biasanya muncul lebih dari 1 minggu setelah operasi, yaitu sriktur anastomosis, hernia insisional, dan incontinens.
2.Penatalaksanaan trauma abdomen
Pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam nyawa, harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi di lokasi kejadian. Paramedik mungkin harus melihat Apabila sudah ditemukan luka tikaman, luka trauma benda lainnya, maka harus segera ditangani, penilaian awal dilakuakan prosedur ABC jika ada indikasi, Jika korban tidak berespon, maka segera buka dan bersihkan jalan napas.
a.Airway, dengan Kontrol Tulang Belakang membuka jalan napas menggunakan
teknik ‘head tilt chin lift’ atau menengadahkan kepala dan mengangkat dagu, periksa adakah benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan napas. Muntahan, makanan, darah atau benda asing lainnya.
b.Breathing, dengan Ventilasi Yang Adekuat memeriksa pernapasan dengan menggunakan cara ‘lihat-dengar-rasakan’ tidak lebih dari 10 detik untuk memastikan apakah ada napas atau tidak, Selanjutnya lakukan pemeriksaan status respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan).
c.Circulation,dengan Kontrol Perdarahan Hebat jika pernapasan korban tersengal-sengal dan tidak adekuat, maka bantuan napas dapat dilakukan. Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi dada dan bantuan napas dalam RJP adalah 15 : 2 (15 kali kompresi dada dan 2 kali bantuan napas
d.Disability, tidak jarang trauma abdomen disertai dengan trauma kapitis. Selalu periksa tingkat kesadaran (dengan GCS) dan adanya lateralisasi (pupil anisokor dan motorik yang lebih lemah satu sisi)
e.Apabila ditemukan usus yang menonjol keluar, cukup dengan menutupnya dengan kasa steril yang lembab supaya usus tidak kering. Apabila ada benda menancap, jangan dicabut, tetapi dilakukan fiksasi benda tersebut terhadap dinding perut.
Tindakan Khusus Pada Pengelolaan Trauma Abdomen
a.Pemasangan pipa lambung
Tujuan dari tindakan ini adalah untuk mengurangi dilatasi akut gaster, dekompresi abdomen dan mengeluarkan isi abdomen sehingga mengurangi resiko terjadinya aspirasi.
b.Kateterisasi kandung kemih
Tujuan pemasangan kateter urine dalam proses resusitasi adalah untuk menghilangkan retensi urin, dekompresi kandung kemih dan pemantauan produksi urin sebagai tolak ukur perfusi jaringan. Pastikan uretra utuh sebelum melakukan tindakan melalui pemeriksaan rektal, adanay darah dari meatus, patah tulang pelvis yang tidak stabil menunjukkan kecurigaan rupture uretra sehingga harus dilakukan tube suprapubik (sistostomi)
c.Apabila ditemukan usus yang menonjol kasar , cukup menutupnya dengan kasa steril yang lembab supaya usus tidak kering. Apabila ada benda menancap jangan dicabut tetepi dilakukan fiksasi benda tersebut terhadap dinding perut.
Perdarahan saluran cerna yaitu perdarahan yang bisa terjadi dimana saja di sepanjang saluran pencernaan, mulai dari mulut sampai anus. Bisa berupa ditemukannya darah dalam tinja atau muntah darah,tetapi gejala bisa juga tersembunyi dan hanya bisa diketahui melalui pemeriksaan tertentu.
Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001 : 2476 )
Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk (Ignativicus & Workman, 2006).
B.Penyebab Perdarahan Saluran Cerna Dan Trauma Abdomen
1.Penyebab perdarahan pada saluran pencernaan :
a.Kerongkongan
•Robekan jaringan
•Kanker
b.Lambung
•Luka kanker atau non-kanker
•Iritasi (gastritis) karena aspirin atau Helicobacter pylori
c.Usus halus
•Luka usus dua belas jari non-kanker
•Tumor ganas atau jinak
d.Usus besar
*Kanker
•Polip non-kanker
•Penyakit peradangan usus (penyakit Crohn atau kolitis ulserativa)
•Penyakit divertikulum
•Pembuluh darah abnormal di dinding usus (angiodisplasia)
e.Rektum :
•Kanker
•Tumor non-kanker
f.Anus
•Hemoroid
•Robekan di anus (fisura anus)
2.Penyebab trauma abdomen
Kecelakaan atau trauma yang terjadi pada abdomen, umumnya banyak diakibatkan oleh trauma tumpul. Pada kecelakaan kendaraan bermotor, kecepatan, deselerasi yang tidak terkontrol merupakan kekuatan yang menyebabkan trauma ketika tubuh klien terpukul setir mobil atau benda tumpul lainnya. Berdasarkan mekanisme trauma, trauma abdomen dibagi menjadi 2 yaitu :
a.Trauma tumpul
Suatu pukulan langsung, misalkan terbentur setir ataupun bagian pintu mobil yang melesak ke dalam karena tabrakan, bisa menyebabkan trauma kompresi ataupun crush injury terhadap organ viscera. Hal ini dapat merusak organ padat maupun organ berongga, dan bisa mengakibatkan ruptur, terutama organ-organ yang distensi (misalnya uterus ibu hamil), dan mengakibatkan perdarahan maupun peritornitis. Trauma tarikan (shearing injury) terhadap organ viscera sebenarnya adalah crush injury yang terjadi bila suatu alat pengaman (misalnya seat belt jenis lap belt ataupun komponen pengaman bahu) tidak digunakan dengan benar. Pasien yang cedera pada suatu tabrakan motor bisa mengalami trauma decelerasi dimana terjadi pergerakan yang tidak sama antara suatu bagian yang terfiksir dan bagian yang bergerak, seperti rupture lien ataupun ruptur hepar (organ yang bergerak) dibagian ligamentnya (organ yang terfiksir). Pemakaian air-bag tidak mencegah orang mengalami trauma abdomen.
b.Trauma tajam
Luka tusuk ataupun luka tembak (kecepatan rendah) akan mengakibatkan kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tembak dengan kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer energi kinetik yang lebih besar terhadap organ viscera, dengan adanya efek tambahan berupa temporary cavitation, dan bisa pecah menjadi fragmen yang mengakibatkan kerusakan lainnya. Luka tusuk tersering mengenai hepar (40%), usus halus (30%), diafragma (20%), dan colon (15%). Luka tembak menyebabkan kerusakan yang lebih besar, yang ditentukan oleh jauhnya perjalanan peluru, dan berapa besar energy kinetiknya maupun kemungkinan pantulan peluru oleh organ tulang, maupun efek pecahan tulangnya. Luka tembak paling sering mengenai usus halus (50%), colon (40%), hepar (30%) dan pembuluh darah abdominal (25%).
c.Trauma tembus peluru
Dimana kerusakan organ agak “Complicated”, karena dimungkinkan timbulnya kerusakan multi-organ. Akibat kecepatan tembus peluru dan perputaran yang terjadi, luka yang terjadi berupa laserasi yang lebih besar dari diameter peluru. Bila terjadi penembusan diameter abdomen, dimungkinkan terjadinya kerusakan organ intraperitoneal maupun retroperitoneal sekaligus. Dalam keadaan tersebut, selain perdarahan, sering ditemukan juga perforasi usus yang multipel, dan perdarahan luas retroperitoneal
C.Manifestasi Klinis Perdarahan Saluran Cerna Dan Trauma Abdomen
1. Manifestasi klinis pada perdarahan saluran cerna dapat berupa:
•muntah darah (hematemesis)
•mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)
•mengeluarkan darah dari rektum (hematoskezia)
Tinja yang kehitaman biasanya merupakan akibat dari perdarahan di saluran pencernaan bagian atas, misalnya lambung atau usus dua belas jari. Warna hitam terjadi karena darah tercemar oleh asam lambung dan oleh pencernaan kuman selama beberapa jam sebelum keluar dari tubuh. Sekitar 200 gram darah dapat menghasilkan tinja yang berwarna kehitaman.
Penderita dengan perdarahan jangka panjang, bisa menunjukkan gejala-gejala anemia, seperti mudah lelah, terlihat pucat, nyeri dada dan pusing. Jika terdapat gejala-gejala tersebut, dokter bisa mengetahui adanya penurunan abnormal tekanan darah, pada saat penderita berdiri setelah sebelumnya berbaring.
Gejala yang menunjukan adanya kehilangan darah yang serius adalah denyut nadi yang cepat, tekanan darah rendah dan berkurangnya pembentukan air kemih. Tangan dan kaki penderita juga akan teraba dingin dan basah. Berkurangnya aliran darah ke otak karena kehilangan darah, bisa menyebabkan bingung, disorientasi, rasa mengantuk dan bahkan syok. Gejala kehilangan darah yang serius bisa berbeda-beda, tergantung pada apakah penderita memiliki penyakit tertentu lainnya. Penderita dengan penyakit arteri koroner bisa tiba-tiba mengalami angina (nyeri dada) atau gejala-gejala dari suatu serangan jantung.
Pada penderita perdarahan saluran pencernaan yang serius, gejala dari penyakit lainnya, seperti gagal jantung, tekanan darah tinggi, penyakit paru-paru dan gagal ginjal, bisa bertmbah buruk. Pada penderita penyakit hati, perdarahan ke dalam usus bisa menyebabkan pembentukan racun yang akan menimbulkan gejala seperti perubahan kepribadian, perubahan kesiagaan dan perubahan kemampuan mental (ensefalopati hepatik).
2.Manifestasi Klinis pada trauma abdomen
Pada hakekatnya gejala dan tanda yang ditimbulkan disebabkan karena 2 hal:
a.Pecahnya organ solid
Hepar atau lien yang pecah akan menyebabkan perdarahan yang dapat bervariasi dari ringan sampai berat dan bahkan kematian.
Gejala dan tandanya adalah:
•Gejala perdarahan secara umum dimana penderita tampak anemis (pucat) bila perdarahan berat akan menimbulkan gejala dan tanda dari syok perdarahan.
•Gejalanya adalah darah intra peritoneal, penderita akan merasa nyeri abdomen, yang dapat bervariasi dari ringan sampai nyeri hebat. Pada auskultrasi biasanya bising usus menurun. Tanda ini bukan merupakan tanda yang dapat dipercaya karena bising usus akan menurun pada banyak keadaan lain. Pada pemeriksaan akan teraba bahwa abdomen, nyeri tekan, kadang kadang ada nyeri lepas dan defance muscular ( kekakuan otot) seperti pada peritonitis.
b.Pecahnya organ berlumen
Pecahnya gaster, usus halus atau colon akan menimbulkan peritonitis yang dapat timbul cepat sekali ( gaster) atau lambat.
Pada pemeriksaan penderita akan mengeluh nyeri seluruh abdomen. Pada auskultasi bising usus akan menurun. Pada palpasi akan ditemukan defans muskular, nyeri tekan dan nyeri lepas. Pada perkusi akan nyeri pula (nyeri ketok). Biasanya peritonitis bukan merupakan keadaan yang memerlukan penanganan sangar segera, sehingga jarang menjadi masalah pada fase pra-RS.
Klinis kasus trauma abdomen ini bisa menimbulkan manifestasi klinis menurut Sjamsuhidayat (1997), meliputi: nyeri tekan diatas daerah abdomen, distensi abdomen, demam, anorexia, mual dan muntah, takikardi, peningkatan suhu tubuh, nyeri spontan.Pada trauma non-penetrasi (tumpul) biasanya terdapat adanya:
a.Jejas atau ruktur dibagian dalam abdomen
b.Terjadi perdarahan intra abdominal.
c.Apabila trauma terkena usus, mortilisasi usus terganggu sehingga fungsi usus tidak normal dan biasanya akan mengakibatkan peritonitis dengan gejala mual, muntah, dan BAB hitam (melena)
d.Kemungkinan bukti klinis tidak tampak sampai beberapa jam setelah trauma.
e.Cedera serius dapat terjadi walaupun tak terlihat tanda kontusio pada dinding abdomen.
Pada trauma penetrasi biasanya terdapat:
a.Terdapat luka robekan pada abdomen
b.Luka tusuk sampai menembus abdomen
c.Biasanya organ yang terkena penetrasi bisa keluar dari dalam andomen
d.Penanganan yang kurang tepat biasanya memperbanyak perdarahan/memperparah keadaan.
D.Komplikasi Perdarahan Saluran Cerna
1.Anemia
2.Dehidrasi
3.Kehilangan darah
4.Syok
5.Penurunan perfusi jaringan
6.Hipoksia
7.kematian
E.Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna Dan Trauma Abdomen
1.Penatalaksanaan perdarahan saluran cerna
Pada lebih dari 80% penderita, tubuh akan berusaha menghentikan perdarahan.Penderita yang terus menerus mengalami perdarahan atau yang memiliki gejala kehilangan darah yang jelas, seringkali harus dirawat di rumah sakit dan biasanya dirawat di unit perawatan intensif.
Bila darah hilang dalam jumlah besar, mungkin dibutuhkan transfusi.
Untuk menghindari kelebihan cairan dalam pembuluh darah, biasanya lebih sering diberikan transfusi sel darah merah (PRC/Packed Red Cell) daripada transfusi darah utuh (whole blood). Setelah volume darah kembali normal, penderita dipantau secara ketat untuk mencari tanda-tanda perdarahan yang berlanjut, seperti peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah atau kehilangan darah melalui mulut atau anus.
Perdarahan dari vena varikosa pada kerongkongan bagian bawah dapat diobati dengan beberapa cara. Diantaranya dengan memasukkan balon kateter melalui mulut ke dalam kerongkongan dan mengembangkan balon tersebut untuk menekan daerah yang berdarah.Cara lain ialah dengan menyuntikan bahan iritatif ke dalam pembuluh yang mengalami perdarahan, sehingga terjadi peradangan dan pembentukan jaringan parut pada pembuluh balik (vena) tersebut.
Perdarahan pada lambung sering dapat dihentikan melalui endoskopi.
Dilakukan kauterisasi pembuluh yang mengalami perdarahan dengan arus listrik atau penyuntikan bahan yang menyebabkan penggumpalan di dalam pembuluh darah. Bila cara ini gagal, mungkin perlu dilakukan pembedahan
Perdarahan pada usus bagian bawah biasanya tidak memerlukan penanganan darurat. Tetapi bila diperlukan, bisa dilakukan prosedur endoskopi atau pembedahan perut. Kadang-kadang lokasi perdarahan tidak dapat ditentukan dengan tepat, sehingga sebagian dari usus mungkin perlu diangkat.
a.Endoskopi
Thermal heater probe, elektrokoagulasi, dan sclerotherapy telah banyak digunakan. terdapat laporan yang menunjukkan bahwa elektrokoagulasi dapat berhasil diterapkan untuk pendarahan divertikula kolon, meskipun terapi ini belum banyak dianut. Terapi dengan endoscopy ini juga dapat memicu perdarahan berulang yang lebih signifikan. Sebaliknya, angiodysplasias dapat segera diobati dengan tindakan endoskopik. Perdarahan akut dapat dikontrol dalam hingga 80% dari pasien dengan perdarahan angiodysplasias, meskipun perdarahan berulang juga dapat terjadi hingga 15%. Terapi endoskopi ini juga sesuai untuk pasien dengan perdarahan dari daerah yang telah dilakukan polypectomy. Pendarahan dapat terjadi pada 1% sampai 2% pasien setelah polypectomy dan mungkin terjadi hingga 2 minggu setelah polypectomy dimana terapi endoskopik dianjurkan.
b.Angiographic
Angiography dipakai sebagai metode perioperatif, terutama pada pasien-pasien dengan risiko gangguan vascular, sementara menunggu terapi bedah definitive. Pada metode ini dilakukan katerisasi selektif dari pembuluh darah mesentrika yang langsung menuju ke lokasi sumber perdarahan yang akan dilanjutkan dengan pemberian vasokontriktor intra-arteridengan vasopressin yang dapat menghentikan perdarahan sekitar 80 % kasus. Perdarahan berulang mungkin terjadi jika terapi tidak dilanjutkan. Komplikasi yang sering dan serius pada metode ini adalah iskemi miokard, edema paru, thrombosis mesenterika, dan hiponatremia. Transarterial vasopressin tidak boleh digunakan pada pasien dengan penyakit arteri koroner atau penyakit vaskular lainnya. Peran utama dari terapi ini adalah untuk mengehentikan perdarahan sebagai terapi darurat sebelum bedah definitif. Embolisasi transkateter pendarahan massive dapat juga dilakukan pada pasien yang tidak mempunyai cukup biaya untuk menjalani operasi. Embolisasi dari gelatin spons atau microcoils dapat menghentikan pendarahan sementra yang disebabkan angiodysplasias dan divertikula. Metode ini juga dapat menyebabkan demam dan dan sepsis yang disebabkan oleh kurangnya pasokan darah ke kolon sehingg aterjadi infark kolon.
c.Pembedahan
Indikasi dilakukannya tindakan bedah diantarnya pasien dengan perdarahan yang terus menerus berlangsung dan berulang, tidak sembuh dengan tindakan non operatif. Transfusi lebih dari 6 unit labu transfusi PRC, perlu transfusi, ketidakseimbangan hemodinamik yang persisten merupakan indikasi colectomy pada perdarahan akut.
Pembedahan emergensi dilakukan pada pasien dengan LGIB sebanyak 10% kasus, dilakukan pada saat setelah ditemukannya lokasi sumber perdarahan. Tingkat kejadian perdarahan yang berulang adalah 7% (0-21%) dan tingkat mortalitas sebesar 10% (0-15%). Pada sebagian besar studi segmental colectomy tidak mempunyai tingkat mortalitas, morbiditas dan perdarahan berulang yang tinggi.
•Segmental colectomy diindikasikan pada pasien dengan perdarahan colon persisten dan rekuren. Pasien dengan LGIB rekuren juga sebaiknya dilakukan colectomy karena risiko meningkatnya beratnya perdarahan dengan berjalannya waktu. Jika pasien mengalami ketidakseimbangan hemodinamik pembedahan emergensi ini dilakukan tanpa uji diagnostic dan lokasi sumber perdarahan ditentukan pada intraoperatif dengan cara EGD, surgeon-guided enteroscopy, and colonoscopy. Dengan melihat kondisi dan peralatan yang ada, dapat dilakukan subtotal colectomy dengan inspeksi distal ileal daripada dengan ketiga metode yang telah disebutkan.
•Subtotal colectomy dilakukan jika sumber perdarahan tidak diketahui dengan studi diagnostic perioperatif dan intraoperatif. Jika lokasi sumber perdarahan tidak dapat didiagnosis dengan endoscopy intraoperatif dan dengan pemeriksaan dan jika terdapat bukti perdarahan berasal dari kolon, subtotal colectomy dilakukan dengan anastomosis iloerectal. Subtotal colectomy adalah pilihan yang tepat karena berhubungan dengan tingkat perdarahan berulang yang rendah dan tingkat morbiditas (32%) dan tingkat mortalitas (19%).
•Hemicolectomy lebih baik dilakukan daripada blind subtotal abdominal colectomy, apabila bertujuan untuk mengetahui lokasi sumber perdarahan. Saat lokasi sumber perdarahan diketahui, operasi dengan positive 99m Tc-red blood cell scan. juga dapat menyebabkan perdarahan berulang pada lebih dari 35% pasien.“Blind” total abdominal colectomy tidak dianjurkan karena memiliki perdarahan berulang 75% tingkat morbiditas 83%, tingkat mortalitas 60%. Sekali lokasi sumber perdarahan diketahui, lakukan segmental colectomy.
Pasien dengan riwayat perdarahan berulang dengan lokasi sumber perdarahan yang tidak diketahui harus dilakukan elective mesenteric angiography, upper and lower endoscopy, Meckel scan, Foto serial saluran cerna atas dengan usus halus, and enteroclysis. Pemeriksaan seluruh bagian saluran cerna diperlukan untuk mendiagnosis lesi yang jarang dan AVM yang tidak terdiagnosis. Jika lokasi sumber perdarahan telah diketahui dengan mesenteric angiography, infuse vasopressin dapat digunakan secara berkala untuk control perdarahan dan penstabilan pasien untuk antisipasi apabila harus dilakukan segmental colectomy semi urgent. Embolisasi mesenteric selektif digunakan pada pasien dengan risiko tinggi apabila dilakukan operasi, dan perhatikan iskemi dan perforasi. Subtotal colectomy dengan ileoprostostomy dilakukan pada pasien dengan perdarahan berulang dengan lokasi sumber perdarahan tidak diketahui, dan pada pasien dengan perdarahan yang berasal dari kedua bagian colon
Tidak ada kontraindikasi terhadap pembedahan pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil dan perdarahan yang berlangsung terus menerus. Pembedahan juga diperintahkan walaupun pada pasien yang membutuhkan 5 unit labu transfuse atau lebih pada 24 jam dan penentuan lokasi sumber perdarahan secara perioperatif tidak akurat. embedahan juga perlu dilakukan pada pasien dengan perdarahan berulang selama dirawat di rumah sakit.
•Preoperatif
Perdarahan Saluran cerna bawah akut merupakan masalah kesehatan yang serius yang berhubungan dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Tingkat mortalitas adalah sebesar 10-20% dan tergantung pada usia (> 60 tahun), penyakit multiorgan, kebutuhan transfuse (> 5 labu), perlu dilakukan operasi, dan stress (pembedahan, trauma, sepsis)13
Tiga aspek utama yang berperan dalam penanganan LGIB adalah perawatan initial syok, mecari lokasi sumber perdarahan, dan rencana intervensi. Pasang NGT pada semua pasien, aspirasi cairan yang jernih tanpa cairan empedu menyingkirkan perdarahan yang berasal dari proximal Ligamentum Treitz. Setelah resusitasi inisial, sumber perdarahan dapat dicari dengan cara angiogram, perdarahan dapat terkontrol sementara dengan embolisasi angiographic atau infuse vasopressin. Segmental colectomy dilakukan 12-24 jam kemudian.
•Intraoperatif
Intervensi pembedahan yang diperlukan memiliki persentase yang kecil pada kasus LGIB. Pilihan dilakukanyya tindakan bedah tergantung dari sumber perdarahan yang telah diidentifikasi pada saat preoperative sebelumnya.setelah itu baru dapat dilakukan segmental colectomy. 13
Jika sumber perdarahan tidak diketahui, dilakuakan endoscopy saluran cerna bagian atas. Jika tidak berhasil lakukan intraoperative pan-intestinal endoscopy dan jika gagal, lakukan subtotal colectomy dengan end ileostomy.
•Postoperatif
Hipotensi dan syok biasanya terjadi akibat kehilangan darah, tetapi tergantung dari tingkat perdarahan dan respon pasien. Syok dapat mempresipitasi infark miokard, kelainan cerecrovaskular, gagal ginjal dan gagal hati. Azotemia biasanya muncul pada pasien dengan perdarahan saluran cerna.
d.Komplikasi pembedahan
Komplikasi dini postoperative yang paling sering adalah perdarahan intraabdomina dananastomose, ileus, obstruksi usus halus mekanik, sepsis intraabdominal, peritonitis local dan diffuse, infeksi luka operasi, Clostridium difficile colitis, pneumonia, retensi urin, infeksi saluran kemih, deep vein thrombosis, dan emboli paru. Sedangkan komplikasi lanjut biasanya muncul lebih dari 1 minggu setelah operasi, yaitu sriktur anastomosis, hernia insisional, dan incontinens.
2.Penatalaksanaan trauma abdomen
Pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam nyawa, harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi di lokasi kejadian. Paramedik mungkin harus melihat Apabila sudah ditemukan luka tikaman, luka trauma benda lainnya, maka harus segera ditangani, penilaian awal dilakuakan prosedur ABC jika ada indikasi, Jika korban tidak berespon, maka segera buka dan bersihkan jalan napas.
a.Airway, dengan Kontrol Tulang Belakang membuka jalan napas menggunakan
teknik ‘head tilt chin lift’ atau menengadahkan kepala dan mengangkat dagu, periksa adakah benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan napas. Muntahan, makanan, darah atau benda asing lainnya.
b.Breathing, dengan Ventilasi Yang Adekuat memeriksa pernapasan dengan menggunakan cara ‘lihat-dengar-rasakan’ tidak lebih dari 10 detik untuk memastikan apakah ada napas atau tidak, Selanjutnya lakukan pemeriksaan status respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan).
c.Circulation,dengan Kontrol Perdarahan Hebat jika pernapasan korban tersengal-sengal dan tidak adekuat, maka bantuan napas dapat dilakukan. Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi dada dan bantuan napas dalam RJP adalah 15 : 2 (15 kali kompresi dada dan 2 kali bantuan napas
d.Disability, tidak jarang trauma abdomen disertai dengan trauma kapitis. Selalu periksa tingkat kesadaran (dengan GCS) dan adanya lateralisasi (pupil anisokor dan motorik yang lebih lemah satu sisi)
e.Apabila ditemukan usus yang menonjol keluar, cukup dengan menutupnya dengan kasa steril yang lembab supaya usus tidak kering. Apabila ada benda menancap, jangan dicabut, tetapi dilakukan fiksasi benda tersebut terhadap dinding perut.
Tindakan Khusus Pada Pengelolaan Trauma Abdomen
a.Pemasangan pipa lambung
Tujuan dari tindakan ini adalah untuk mengurangi dilatasi akut gaster, dekompresi abdomen dan mengeluarkan isi abdomen sehingga mengurangi resiko terjadinya aspirasi.
b.Kateterisasi kandung kemih
Tujuan pemasangan kateter urine dalam proses resusitasi adalah untuk menghilangkan retensi urin, dekompresi kandung kemih dan pemantauan produksi urin sebagai tolak ukur perfusi jaringan. Pastikan uretra utuh sebelum melakukan tindakan melalui pemeriksaan rektal, adanay darah dari meatus, patah tulang pelvis yang tidak stabil menunjukkan kecurigaan rupture uretra sehingga harus dilakukan tube suprapubik (sistostomi)
c.Apabila ditemukan usus yang menonjol kasar , cukup menutupnya dengan kasa steril yang lembab supaya usus tidak kering. Apabila ada benda menancap jangan dicabut tetepi dilakukan fiksasi benda tersebut terhadap dinding perut.
Senin, 19 September 2011
Rabu, 14 September 2011
KONSEP TRIAGE
KONSEP TRIAGE
A. Definisi Triage
Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penangnanan dan sumber daya yang ada.
Kata ini berasal dari bahasa Perancis trier yang berarti memisahkan, memilah dan memilih. Penggagas awalnya adalah Dominique Jean Larrey, seorang dokter bedah Perancis pada Pasukan Napoleon.
Triage atau triase adalah proses untuk menentukan prioritas perawatan pasien berdasarkan tingkat keparahan kondisi mereka. Hal ini terutama diperlukan ketika sumber daya yang ada tidak mencukupi untuk semua pasien.
Triage adalah suatu proses yang mana pasien digolongkan menurut tipe dan tingkat kegawatan kondisinya.
Hal itu diatur untuk mendapatkan :
- Pasien yang benar ke ....
- Tempat yang benar pada ....
- Waktu yang benar dengan ....
- Tersedianya perawatan yang benar ....
B.Tujuan
Memberikan penanganan terbaik pada korban dalam jumlah yang banyak untuk menurunkan angka kematian dan kecacatan maupun resiko cedera bertambah parah.
C.Prinsip Triase
Pada keadaan bencana massal, korban timbul dalam jumlah yang tidak sedikit dengan resiko cedera dan tingkat survive yang beragam. Pertolongan harus disesuaikan dengan sumber daya yang ada, baik sumber daya manusia maupun sumber daya lainnya. Hal tersebut merupakan dasar dalam memilah korban untuk memberikan perioritas pertolongan.
Pada umumnya penilaian korban dalam triage dapat dilakukan dengan:
• Menilai tanda vital dan kondisi umum korban
• Menilai kebutuhan medis
• Menilai kemungkinan bertahan hidup
• Menilai bantuan yang memungkinkan
• Memprioritaskan penanganan definitif
• Tag Warna
Triase dilakukan tidak lebih dari 60 detik/pasien dan setiap pertolongan harus dilakukan sesegera mungkin.
Kategori :
Setelah melakukan penilaian, korban dikategorikan sesuasi denagn kondisinya dan diberi tag warna, sebagai berikut:
MERAH (Immediate)
Setiap korban dengan kondisi yang mengancam jiwanya dan dapat mematikan dalam ukuran menit, harus ditangani dengan segera.
KUNING (Delay)
Setiap korban dengan kondisi cedera berat namun penganannya dapat ditunda.
HIJAU (Walking Wounded)
Korban dengan kondisi yang cukup ringan, korban dapat berjalan
HITAM (Dead and Dying)
Korban meninggal atau dalam kondisi yang sangat sulit untuk diberi pertolongan.
D.Sistem Triage
Non Disaster :
Untuk menyediakan perawatan sebaik mungkin bagi setiap individu pasien
Disaster :
Untuk menyediakan perawatan yang lebih efektif untuk pasien dalam jumlah banyak
E.Type Triage Di Rumah Sakit
Type 1 : Traffic Director or Non Nurse
- Hampir sebagian besar berdasarkan system triage
- Dilakukan oleh petugas yang tak berijasah
- Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan seberapa sakitnya
- Tidak ada dokumentasi
- Tidak menggunakan protocol
Type 2 : Cek Triage Cepat
- Pengkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat beregristrasi atau dokter
- Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan keluhan utama
- Evaluasi terbatas
- Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau cedera mendapat perawatan pertama
Type 3 : Comprehensive Triage
- Dilakukan oleh perawat dengan pendidikan yang sesuai dan berpengalaman
- 4 sampai 5 sistem katagori
- Sesuai protokol
F.Klasifikasi
Klasifikasi Triage
Klasifikasi berdasarkan pada :
- pengetahuan
- data yang tersedia
- situasi yang berlangsung
Sistem Klasifikasi
Sistem klasifikasi menggunakan nomor, huruf atau tanda. Adapun klasifikasinya sebagai berikut :
•Prioritas 1 atau Emergensi
- Pasien dengan kondisi mengancam nyawa, memerlukan evaluasi dan intervensi segera
- Pasien dibawa ke ruang resusitasi
- Waktu tunggu 0 (Nol)
•Prioritas 2 atau Urgent
- Psien dengan penyakit yang akut
- Mungkin membutuhkan trolley, kursi roda atau jalan kaki
- Waktu tunggu 30 menit
- Area Critical care
•Prioritas 3 atau Non Urgent
- pasien yang biasanya dapat berjalan dengan masalah medis yang minimal
- luka lama
- kondisi yang timbul sudah lama
- area ambulatory / ruang P3
•Prioritas 0 atau 4 Kasus kematian
- tidak ada respon pada segala rangsangan
- tidak ada respirasi spontan
- tidak ada bukti aktivitas jantung
- hilangnya respon pupil terhadap cahaya
G.Model Triage
Single Triage
Digunakan untuk keadaan dimana pasien datang satu persatu, seperti misalnya di Instalasi atau Unit Gawat Darurat sehari-hari. Atau pada MCI (mass casualty incident) / bencana dimana fase akut telah terlewati (setelah 5 –10 hari).
Jika beban jumlah pasien terlalu banyak, atau permasalahan yang ada terlalu kompleks, sistem ini akan kacau.
Simple Triage
Pada keadaan bencana massal (MCI) awal-awal, dimana sarana transportasi belum ada, atau ada tapi terbatas, dan terutama sekali, belum ada tim medis atau paramedis yang kompeten. Pemilahan dan pemilihan pasien terutama ditujukan untuk prioritas transportasi pasien dan kemudian tingkat keparahan penyakitnya. Biasanya, digunakan triage tag/kartu triase.
S.T.A.R.T. (Simple Triage And Rapid Treatment)
Penambahan kata Rapid Treatment berarti ada tim atau orang-orang yang cukup kompeten melakukan perawatan dan penanganan korban/pasien. Jika keadaannya masih melampaui kemampuan penolong, maka START dapat pula berarti Simple Triage and Rapid Transportation.
Dahulu masih ada kategori Biru, untuk pasien yang kecenderungan selamatnya kecil atau dapat selamat dengan penanganan yang cepat tetapi kompleks dan rumit. Pasien ini biasanya diletakkan setelah kategori merah. Tapi saat ini kecenderungannya sudah tidak dilakukan kategorisasi untuk ini. Jerman masih memakai ini, tetapi urutan prioritasnya setelah hijau.
A. Definisi Triage
Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penangnanan dan sumber daya yang ada.
Kata ini berasal dari bahasa Perancis trier yang berarti memisahkan, memilah dan memilih. Penggagas awalnya adalah Dominique Jean Larrey, seorang dokter bedah Perancis pada Pasukan Napoleon.
Triage atau triase adalah proses untuk menentukan prioritas perawatan pasien berdasarkan tingkat keparahan kondisi mereka. Hal ini terutama diperlukan ketika sumber daya yang ada tidak mencukupi untuk semua pasien.
Triage adalah suatu proses yang mana pasien digolongkan menurut tipe dan tingkat kegawatan kondisinya.
Hal itu diatur untuk mendapatkan :
- Pasien yang benar ke ....
- Tempat yang benar pada ....
- Waktu yang benar dengan ....
- Tersedianya perawatan yang benar ....
B.Tujuan
Memberikan penanganan terbaik pada korban dalam jumlah yang banyak untuk menurunkan angka kematian dan kecacatan maupun resiko cedera bertambah parah.
C.Prinsip Triase
Pada keadaan bencana massal, korban timbul dalam jumlah yang tidak sedikit dengan resiko cedera dan tingkat survive yang beragam. Pertolongan harus disesuaikan dengan sumber daya yang ada, baik sumber daya manusia maupun sumber daya lainnya. Hal tersebut merupakan dasar dalam memilah korban untuk memberikan perioritas pertolongan.
Pada umumnya penilaian korban dalam triage dapat dilakukan dengan:
• Menilai tanda vital dan kondisi umum korban
• Menilai kebutuhan medis
• Menilai kemungkinan bertahan hidup
• Menilai bantuan yang memungkinkan
• Memprioritaskan penanganan definitif
• Tag Warna
Triase dilakukan tidak lebih dari 60 detik/pasien dan setiap pertolongan harus dilakukan sesegera mungkin.
Kategori :
Setelah melakukan penilaian, korban dikategorikan sesuasi denagn kondisinya dan diberi tag warna, sebagai berikut:
MERAH (Immediate)
Setiap korban dengan kondisi yang mengancam jiwanya dan dapat mematikan dalam ukuran menit, harus ditangani dengan segera.
KUNING (Delay)
Setiap korban dengan kondisi cedera berat namun penganannya dapat ditunda.
HIJAU (Walking Wounded)
Korban dengan kondisi yang cukup ringan, korban dapat berjalan
HITAM (Dead and Dying)
Korban meninggal atau dalam kondisi yang sangat sulit untuk diberi pertolongan.
D.Sistem Triage
Non Disaster :
Untuk menyediakan perawatan sebaik mungkin bagi setiap individu pasien
Disaster :
Untuk menyediakan perawatan yang lebih efektif untuk pasien dalam jumlah banyak
E.Type Triage Di Rumah Sakit
Type 1 : Traffic Director or Non Nurse
- Hampir sebagian besar berdasarkan system triage
- Dilakukan oleh petugas yang tak berijasah
- Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan seberapa sakitnya
- Tidak ada dokumentasi
- Tidak menggunakan protocol
Type 2 : Cek Triage Cepat
- Pengkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat beregristrasi atau dokter
- Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan keluhan utama
- Evaluasi terbatas
- Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau cedera mendapat perawatan pertama
Type 3 : Comprehensive Triage
- Dilakukan oleh perawat dengan pendidikan yang sesuai dan berpengalaman
- 4 sampai 5 sistem katagori
- Sesuai protokol
F.Klasifikasi
Klasifikasi Triage
Klasifikasi berdasarkan pada :
- pengetahuan
- data yang tersedia
- situasi yang berlangsung
Sistem Klasifikasi
Sistem klasifikasi menggunakan nomor, huruf atau tanda. Adapun klasifikasinya sebagai berikut :
•Prioritas 1 atau Emergensi
- Pasien dengan kondisi mengancam nyawa, memerlukan evaluasi dan intervensi segera
- Pasien dibawa ke ruang resusitasi
- Waktu tunggu 0 (Nol)
•Prioritas 2 atau Urgent
- Psien dengan penyakit yang akut
- Mungkin membutuhkan trolley, kursi roda atau jalan kaki
- Waktu tunggu 30 menit
- Area Critical care
•Prioritas 3 atau Non Urgent
- pasien yang biasanya dapat berjalan dengan masalah medis yang minimal
- luka lama
- kondisi yang timbul sudah lama
- area ambulatory / ruang P3
•Prioritas 0 atau 4 Kasus kematian
- tidak ada respon pada segala rangsangan
- tidak ada respirasi spontan
- tidak ada bukti aktivitas jantung
- hilangnya respon pupil terhadap cahaya
G.Model Triage
Single Triage
Digunakan untuk keadaan dimana pasien datang satu persatu, seperti misalnya di Instalasi atau Unit Gawat Darurat sehari-hari. Atau pada MCI (mass casualty incident) / bencana dimana fase akut telah terlewati (setelah 5 –10 hari).
Jika beban jumlah pasien terlalu banyak, atau permasalahan yang ada terlalu kompleks, sistem ini akan kacau.
Simple Triage
Pada keadaan bencana massal (MCI) awal-awal, dimana sarana transportasi belum ada, atau ada tapi terbatas, dan terutama sekali, belum ada tim medis atau paramedis yang kompeten. Pemilahan dan pemilihan pasien terutama ditujukan untuk prioritas transportasi pasien dan kemudian tingkat keparahan penyakitnya. Biasanya, digunakan triage tag/kartu triase.
S.T.A.R.T. (Simple Triage And Rapid Treatment)
Penambahan kata Rapid Treatment berarti ada tim atau orang-orang yang cukup kompeten melakukan perawatan dan penanganan korban/pasien. Jika keadaannya masih melampaui kemampuan penolong, maka START dapat pula berarti Simple Triage and Rapid Transportation.
Dahulu masih ada kategori Biru, untuk pasien yang kecenderungan selamatnya kecil atau dapat selamat dengan penanganan yang cepat tetapi kompleks dan rumit. Pasien ini biasanya diletakkan setelah kategori merah. Tapi saat ini kecenderungannya sudah tidak dilakukan kategorisasi untuk ini. Jerman masih memakai ini, tetapi urutan prioritasnya setelah hijau.
Langganan:
Postingan (Atom)