KONSEP PERILAKU DAN PERILAKU KESEHATAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Manusia adalah makhluk hidup ciptaan Tuhan yang paling sempurna. Hal ini berarti bahwa manusia mempunyai keistimewaan dibanding dengan makhluk hidup yang lain. Salah satu keistimewaan yang menonjol adalah perilakunya. Meskipun semua makhluk hidupn mempunyai perilaku. Namun perilaku berbeda dengan perilaku makhluk hidup yang lain (Notoatmodjo, 2010).
Menurut pendapat para ahli psikologi modern bahwa manusia sebagai makhluk ciptaan tuhan, selain dipandang sebagai makhluk biologis, juga makhluk unik yang berbeda dengan makhluk hidup lainnya dimuka bumi. Manusia adalah subjek sekaligus objek, serta makhluk individual sekaligus social. Namun manusia pada umumnya tidak bersifat pasif, yaitu menerimah keadaan dan tunduk pada suratan tangan atau kodratnya, tetapi secar sadar dan aktif menjadikan dirinya sesuatu.proses perkembangan perilaku manusia sebagian ditentuakan oleh kehendaknya sendiri, dan sebagian bergantung pada alam.
Perilaku manusia melibatkan tiga komponen utama yaitu kondisi lingkungan tempat terjadinya perilaku tersebut, perilaku itu sendiri dan konsekuensi dari perilaku tersebut. Berulang atau tidak berulangnya suatu perilaku dipengaruhi oleh keadaan tiga komponen tersebut. Penjabarannya dalam perilaku berkendaraan di jalan raya cukup sederhana. Misalkan seorang pengendara berada di persimpangan jalan yang sepi (kondisi lingkungan) kemudian ia memutuskan untuk melanggar lampu lalu lintas (perilaku). Konsekuensi dari perilaku ini adalah perjalanan yang lebih cepat. Selain itu pengendara tersebut juga tidak ditangkap petugas karena memang tidak ada petugas di persimpangan jalan tersebut. Perilaku pelanggaran seperti ini akan cenderung diulangi karena mendapat penguatan positif atau hadiah yaitu proses perjalanan yang lebih cepat dan tidak tertangkap oleh petugas.
Perilaku manusia tidak lepas dari proses pematangan organ-organ tubuh. Sebagai ilustrasi bahwa seorang bayi belum dapat duduk atau berjalan apabila organ-organ tubuhnya belum cukup kuat menopang tubuh.oleh karena itu, perlu pematangan tulang belakng terutama tulang leher, punggung, pinggang, serta tulang kaki. Selain itu, seorang bayi tidak akan berjalan tidak akan dapat berjalan telebih dahulu sebelum tengkurap dan sebagainya. Selain itu, perilaku individu tidak timbul dengan sendirinya, tetapi akibat adanya rangsangan (stimulus), baik dari dalam dirinya (internal) ataupun dari luar dirinya (eksternal). Pada hakikatnya perilaku individu mencakup perilaku yang tampak (overt behavior) dan perilaku yang tidak tampak (inert behavior atau covert behavior) (Sunaryo, 2004).
Perilaku tentang bagaimana seseorang menanggapi rasa sakit dan penyakit yang bersifat respon internal dan eksternal. Respon yang diberikan antara lain respon pasif berupa pengetahuan, persepsi, dan sikap maupun respon aktif yang dilakukan sehubungan dengan sakit dan penyakit. Perilaku kesehatan adalah tanggapan seseorang terhadap rangsangan yang berkaitan dengan sakit dan penyakit, sistem pelayanan kesehatan, makanan dan lingkungan. Rangsangan yang berkaitan dengan perilaku kesehatan terdiri dari empat unsur yaitu sakit dan penyakit, sistem pelayanan kesehatan, makanan dan lingkungan.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latarbelakang masalah di atas, adapun rumusan permasalahan adalah sebagai berikut :
1. Bagaimanakah konsep perilaku?
2. Bagaimanakah domain perilaku?
3. Bagaimanakah teori perilaku?
4. Bagaimanakah perilaku kesehatan?

C. Tujuan
Berdasarkan rumusan masalah diatas, adapun tujuan penulisan makalah diatas sebagai berikut :
1. Untuk mengetahui konsep perilaku
2. Untuk mengetahui domain perilaku
3. Untuk mengetahui teori perilaku
4. Untuk mengetahui perilaku kesehatan
 
BAB II
PEMBAHASAN

A. Konsep Perilaku
1. Definisi Perilaku
Ada beberapa definisi perilaku manusia yang disampaikan oleh beberapa ahli seperti berikut ini :
a. Skinner (1938) seorang ahli psikologi, merumuskan bahwa perilaku merupakan respon atau reaksi seseorang terhadap stimulus (rangsangan dari luar). Oleh karena perilaku ini terjadi melalui proses adanya stimulus terhadap organisme, dan kemudian organisme tersebut merespons, maka teori skiner ini disebut teori “S-O-R” atau Stimulus Organisme Respons. Skiner membedakannya menjadi dua respon yaitu :
1) Respondent Respons atau reflexsive, yakni respon yang ditimbulkan oleh rangsangan-rangsangan (stimulus) tertentu. Stimulus semacam ini disebut eliciting stimulation karena menimbulkan respon-respon yang relatif tetap. Misalnya makanan yang lezat menimbulkan keinginan untuk makan, cahaya terang menimbulkan mata tertutup, dsb. Respondent Respons ini juga mencakup perilaku emosional, misalnya mendengar berita musibah menjadi sedih atau menangis, lulus ujian meluapkan kegembiraannya dengan mengadakan pesta dsb.
2) Operant Respons atau instrumental respons, yakni respon yang timbul dan berkembang kemudian diikuti oleh stimulus atau perangsang tertentu. Perangsang ini disebut organisme reinforcing stimulation atau reinforcer , karena memperkuat respon. Misalnya apabila seorang petugas kesehatan melaksanakan tugasnya dengan baik (respon terhadap uraian tugasnya atau job skripsi). Kemudian memperoleh penghargaan dari atasannya (stimulus baru) maka petugas kesehatan tersebut akan lebih baik lagi dalam melaksanakan tugasnya.
b. Robert Kwik ( 1974 ) menyatakan bahwa perilaku adalah tindakan atau perbuatan suatu organisme yang dapat diamati dan bahkan dapat dipelajari. Perilaku tidak sama dengan sikap. Sikap adalah hanya suatu kecenderungan untuk mengadakan tindakan terhadap suatu obyek, dengan suatu cara yang menyatakan adanya tanda-tanda untuk menyenangi atau tidak menyenangi obyek tersebut. Sikap hanyalah sebagian dari perilaku manusia.
c. Menurut Sunaryo ( 2004), yang disebut perilaku manusia adalah aktivitas yang timbul karena adanya stimulus dan respons serta dapat diamati secara langsung maupun tidak langsung.
Berdasarkan beberapa definisi di atas dapat dirumuskan bahwa perilaku manusia adalah tindakan atau aktivitas dari manusia itu sendiri yang dapat diamati secara langsung maupun yang tidak dapat diamati oleh pihak luar.

2. Pembentukan Perilaku
a. Proses pembentukan perilaku
Perilaku manusia terbentuk karena adanya kebutuhan. Menurut Abraham Harold Maslow, manusia memiliki 5 kebutuhan dasar, yaitu :
1) Kebutuhan fisiologis, biologis yang merupakan kebutuhan pokok utama, yaitu O2, H2O, cairan elektrolit, makanan dan seks. Apabila kebutuhan ini tidak terpenuhi akan terjadi ketidakseimbangan fisiologis. Misalnya, kekurangan O2 yang menimbulkan sesak napas dan kekurangan H2O dan elektrolit yang menimbulkan dehidrasi.
2) Kebutuhan rasa aman, misalnya :
 Rasa aman terhindar dari pencurian, penodongan, perampokan dan kejahatan lain.
 Rasa aman terhindar dari konflik, tawuran, kerusuhan, peperangan, dll.
 Rasa aman terhindar dari sakit dan penyakit
 Rasa aman memperoleh perlindungan hukum
3) Kebutuhan mencintai dan dicintai, misalnya :
 Mendambakan kasih sayang/ cinta kasih orang lain baik dari orangtua, saudara, teman, kekasih,dll.
 Ingin dicintai/ mencintai orang lain.
 Ingin diterima oleh kelompok tempat ia berada.
4) Kebutuhan harga diri
 Ingin dihargai dan menghargai oranglain.
 Adanya respek atau perhatian dari oranglain.
 Toleransi atau saling menghargai dalam hidup berdampingan.
5) Kebutuhan aktualisasi diri, misalnya :
 Ingin dipuja atau disanjung oleh orang lain.
 Ingin sukses atau berhasil dalam mencapai cita-cita.
 Ingin menonjol dan lebih dari orang lain, baik dalam karier, usaha,kekayaan, dll.
Tingkatkan dan jenis kebutuhan tersebut satu dan lainna tidak dapat dipisahkan karena merupakan satu kesatuan atau rangkaian walaupun pada hakekatnya kebutuhan fisiologis merupakan faktor yang dominan untuk kelangsungan hidup manusia dan dalam memenuhi kebutuhan, tidak dapat dipisah-pisahkan antara satu dan yang lain.
b. Prosedur Pembentukan Perilaku
Prosedur pembentukan perilaku menurut Notoamodjo (1997) yang diambil dari pendapat Skinner sebagai berikut :
1) Langkah pertama : melakukan pengenalan terhadap sesuatu yang merupakan penguat berupa hadiah.
2) Langkah kedua : melakukan analisis, dipergunakan untuk untuk mengenal bagian-bagian kecil pembentuk perilaku sesuai yang diinginkan. Selanjutnya bagian-bagian tersebut disusun dalam urutan yang tepat untuk menuju pada terbentuknya perilaku yang diinginkan.
3) Langkah ketiga : menggunakan bagian-bagian kecil perilaku, yaitu :
 Bagian-bagian perilaku ini disusun secara urut dan dipakai untuk tujuan sementara
 Mengenal penguat atau hadiah untuk masing-masing bagian tadi.
 Membentuk perilaku dengan bagian-bagian yang telah disusun tersebut.
 Apabila bagian perilaku pertama telah dilakukan hadiahnya akan diberikan, yang mengakibatkan tindakan tersebut akan sering dialkukan.
 Akhirnya akan dibentuk perilaku kedua dan seterusnya sampai terbentuk perilaku yang diharapkan.

c. Bentuk perilaku
Perilaku dapat diberi batasan sebagai suatu tanggapan individu terhadap rangsangan yang berasal dari dalam maupun luar diri individu tersebut. Secara garis besar bentuk perilaku ada dua macam, yaitu :
1) Perilaku pasif (respons internal)
Perilaku yang sifatnya masih tertutup, terjadi dalam diri individu dan tidak dapat diamati secara langsung. Perilaku ini sebatas sikap belum ada tindakan yang nyata. Contohnya : berpikir, berfantasi, berangan-angan,dll.
2) Perilaku aktif (respon eksternal)
Perilaku yang sifatnya terbuka. Perilaku aktif adalah perilaku yang dapat diamati langsung, berupa tindakan yang nyata. Contohnya mengerjakan soal ulangan, membaca buku pelajaran, dll.

B. Domain Perilaku
Benyamin Bloom adalah seorang ahli psikologi pendidikan membagi perilaku itu ke dalam 3 domain (ranah/kawasan), meskipun kawasan-kawasan tersebut tidak mempunyai batasan yang jelas dan tegas. Pembagian kawasan ini dilakukan untuk kepentingan tujuan pendidikan. Bahwa dalam tujuan suatu pendidikan adalah mengembangkan atau meningkatkan ketiga domain perilaku tersebut yang terdiri dari: a) ranah kognitif (cognitive domain), b) ranah afektif (affective domain),dan c) ranah psikomotor (psychomotor domain).
Dalam perkembangan selanjutnya oleh para ahli pendidikan dan untuk kepentingan pengukuran hasil pendidikan ketiga domain ini diukur dari:
a. Pengetahuan peserta didik terhadap materi pendidikan yang diberikan (knowledge).
b. Sikap atau tanggapan peserta didik terhadap materi pendidikan yang diberikan (attitude).
c. Praktik atau tindakan yang dilakukan oleh peserta didik. Sehubungan dengan materi pendidikan yang diberikan (practice)
Terbentuknya suatu perilaku baru, terutama pada orang dewasa dimulai pada bermain kognitif, dalam arti subyek tahu terlebih dahulu yang berupa materi atau obyek diluarnya sehingga menimbulkan pengetahuan baru terhadap subyek baru, dan selanjutnya menimbulkan respon batin dalam bentuk sikap subjek terhadap objek yang diketahui itu.
Akhirnya rangsangan yakni objek yang telah diketahui dan disadari sebelumnya akan menimbulkan respon lebih jauh lagi yaitu berupa tindakan (action) terhadap atau sehubungan dengan stimulus atau objek tadi. Namun demikian, dalam kenyataan stimulus yang diterima oleh subyek dapat langsung menimbulkan tindakan. Artinya seseorang dapat bertindak atau berperilaku baru tanpa mengetahui terlebih dahulu terhadap makna yang diterimanya. Dengan kata lain tindakan (practice) seseorang tidak harus didasari oleh sikap atau pengetahuan.
Menurut Ki Hajar Dewantara tokoh pendidikan nasional kita, ketiga kawasan perilaku ini disebut : Cipta (kognisi), rasa (emosi), dan karsa (konasi). Tokoh pendidikan kita ini mengajarkan bahwa tujuan pendidikan adalah membentuk dan atau meningkatkan kemmpuan manusia yang mencakup cipta, rasa, dan karsa tersebut. Ketiga kemampuan tersebut harus dikembangkan bersama-sama secara seimbang, sehingga terbentuk manusia Indonesia yang seutuhnya (harmonis)
1. Pengetahuan (knowledge)
Pengetahuan adalah hasil tahu dan ini terjadi setelah orang melakukan pengindraan terhadap suatu objek tertentu. Pengindraan terjadi melalui pancaindra manusi, yakni : indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa, dan raba. Sebagaian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga.
Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting terbentuknya tindakan seseorang (over behaviour). Dari pengalaman dan penelitian ternyata perilaku yang didasarkan oleh pengetahuan aka lebih langgeng daripada perilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan. Penelitian Rogers (1974) mengungkapkan bahwa sebelum orang mengadopsi perilaku baru dalam diri orang tersebut terjadi proses yang berurutan yakni :
 Awareness (kesadaran), dimana orang tersebut menyedari dalam arti mengetahui terlebih dahulu terhadap stimulus (object)
 Interest (tertarik), terhadap stimulus atau objek tersebut. Disni sikap subjek sudah mulai timbul.
 Evaluation (menimbang-nimbang), terhadap baik dan tidaknya stimulus tersebut bagi dirinya. Hal ini berarti sikap responden sudahlebih baik lagi.
 Trial, dimana subjek mulai mencoba melakukan suatu sesuai dengan apa yang dikehendaki oleh stimulus
 Adoption, dimana subjek telah berperilaku baru sesuai denga pengetahuan, kesadaran, dan sikapnya terhadap stimulus
Namun demikian, dari penelitian selanjutnya Roger menyimpulkan bahwa perubahan perilaku tidak selalu melewati tahap-tahap tersebut. Apabila penerimaan perilaku baru atau adopsi perilaku melalui proses seperti ini, dimana didasari oleh pengetahuan, kesadaran, dan sikap yang positive maka perilaku tersebut akan bersifat langgeng (long lasting). Sebaliknya apabila perilaku itu tidak didasari oleh pengetahuan dan kesadaran akan tidak berlangsung lama. Suatu contoh dapat dikemukakan disini ibu-ibu peserta KB yang diperintahkan oleh lurah atau ketua RT, tanpa ibu-ibu tersebut mengetahui makna dan tujuan KB, mereka akan keluar dari peserta KB setelah beberapa saat perintah tersebut diterima. Pengetahuan yang dicakup dalam domain kognitif mempunyai enam tingkat yakni :
 Tahu (know)
Tahu diartikan sebagai menginagat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk kedalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) terhadap suatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang diterima. Contoh seseorang dapat menyebutkan tanda-tanda kekurangan kalori dan protein pada anak balita.
 Memahami ( Comprehension)
Memaahami diartiksn sebagai suatu kemampuan menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterpretasi materi tersebut dengan benar. Orang tersebut paham terhadap materi atau objek tersebut. Misalnya dapat menjelaskan mengapa harus makan makanan yang bergizi.
 Aplikasi (apllication)
Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi sebenarnya (real) aplikasi diartikan sebagai penggunaan hukum-hukum, rumus, metode, prinsip, dan sebagainya dalam konteks yang lain misalnya penggunaan rumus statistik dalam perhitungan hasil penelitian.
 Analisis ( Analysis)
Adalah suatu kemampuan menjabarkan materi atau suatu objek kedalam komponen-komponen tetapi masih dalam suatu struktur organisasi tersebut, dan saling berkaitan. Kemampuan analisis ini dapat dilihat dari penggunaan kata kerja dapat: menggambarkan (membuat bagan), membedakan, memisahkan, mengelompokan dan sebagainya.
 Sintesis (syntesis)
Menunjuk kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru. Dengan kata lain sintesis itu suatu kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi yang ada. Misalnya: dapat menyusun, merencanakan, meringkas, menyesuaikan dan sebagainya terhahadap suatu teori atau rumusan yang telah ada.
 Evaluasi (evaluation)
Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu objek terhadap suatu materi atau objek. Penilaian itu berdasarkan suatu kriteria yang ditentukan sendiri atau menggunakan kriteria-kriteria yang telah ada. Misalnya: dapat membandingkan antara anak-anak yang cukup gizi dengan anak yang kekurangan gizi, dapat menanggapi terjadinya wabah diare disuatu tempat, dapat menafsirkan sebab ibu-ibu tidak mau ikut KB. Pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara atau angket yang menanyakan tentang isi materi yang ingin diukur dari subjek penelitian atau responden ke dalam pengetahuan yang ingin kita ketahui atau kita ukur. Dapat kita sesuaikan dengan tingkat-tingkat tersebut.

2. Sikap (afektif)
Sikap merupakan reaksi atau respon yang masih tertutup dari seseorang terhadap suatu stimulus atau objek. Allport (1954) menjelaskan bahwa sikap mempunyai tiga komponen pokok :
a. Kepercayaan (keyakinan), ide, konsep terhadap suatu objek
b. Kehidupan emosional atau evaluasi terhadap suatu objek
c. Kecenderungan untuk bertindak (tend to behave)
Ketiga komponen ini secara bersama membentuk sikap yang utuh (total atittude). Dalam penentuan sikap yang utuh ini pengetahuan berfikir, keyakinan dan emosi memegang peranan penting. Contoh seorang ibu telah mendengarkan penyakit polio (tentang penyebab, akibat, pencegahan dan sebagainya). Pengetahuan tersebut akan membawa si ibu untuk berfikir dan berusaha supaya anaknya tidak terkena polio. Dalam berfikir komponen emosi dan keyakinan ikut bekerja sehingga si ibu berniat untuk mengimunisasikan anaknya. Hal ini mencerminkan si ibu mempunyai sikap tertentu terhadap objek (penyakit polio).
Seperti halnya pengetahuan, sikap ini terdiri dari berbagai tingkatan :
a. Menerima (receiving)
Menerima diartikan bahwa subjek mau dan memperhatikan stimulus yang diberikan. Misalnya sikap orang terhadap gizi dapat dilihat dari kesediaan dan perhatian terhadap ceramah.
b. Merespon (responding)
Memberikan jawaban apabila ditanya, mengerjakan dan menyelesaikan tugas yang diberikan adalah suatu indikasi dari sikap.
c. Menghargai (valuing)
Mengajak orang lain untuk mengerjakan atau mendiskusikan dengan orang lain terhadap suatu masalah adalah suatu indikasi sikap menghargai. Misalnya seorang ibu yang mengajak ibu lain (tetangga atau saudara) untuk pergi menimbang anaknya ke posyandu adalah suatu indikasi bahwa ibu tersebut mempunyai sikap positif terhadap gizi anak.
d. Bertanggung jawab (responsible)
Bertanggungjawab atas segala sesuatu yang telah dipilihnya dengan segala risiko merupakan sikap paling tinggi misalnya seorang ibu mau menjadi akseptor KB, meskipun mendapat tentangan dari mertua atau orang tuanya sendiri.

3. Praktik atau tindakan (Psikomotor)
Suatu sikap belum otomatis terwujud dalam suatu tindakan (overt behavior). Untuk mewujudkan sikap menjadi suatu perbuatan yang nyata diperlukan faktor pendukung atau suatu kondisi yang memungkinkan, antara lain adalah fasilitas dan faktor dukungan (support) praktik ini mempunyai beberapa tingkatan :



a. Persepsi (perception)
Mengenal dan memilih berbagai objek sehubungan dengan tindakan yang akan diambil merupakan praktik tingkap pertama. Misalnya, seorang ibu dapat memilih makanan yang bergizi bagi balitanya.
b. Respon terpimpin (guide response)
Dapat melakukan sesuatu yang benar sesuai dengan contoh adalah indikator praktik tingkat dua. Misalnya seorang ibu dapat memasak sayur dengan benar, mulai dari cara mencuci dan memotongnya, lamanya memasak, menutup pancinya dan sebagainya.
c. Mekanisme (mecanism)
Apabila seseorang telah melakukan sesuatu dengan benar secara otomatis, atau sesuatu itu sudah merupakan kebiasaan maka ia sudah mencapai praktik tingkat tiga misalnya, seorang ibu yang sudah biasa menginmunisasikan bayi yang pada umur-umur tertentu, tanpa menunggu perintah atau ajakan orang lain.
d. Adaptasi (adaptation)
Adaptasi adalah suatu praktik atau tindakan yang sudah berkembang dengan baik artinya, tindakan itu sudah dimodifikasinya sendiri tanpa mengurangi kebenaran tindakannya tersebut. Misalnya ibu dapat memilih dan memasak makanan yang bergizi tinggi berdasarkan bahan-bahan yang murah dan sederhana. Pengukuran perilaku dapat dilakukan secara tidak langsung, yakni dengan wawancara terhadap kegiatan-kegiatan yang telah dilakukan beberapa jam, hari, atau bulan yang lalu (recall). Pengukuran juga dapat dilakukan secara langsung yakni dengan mengobservasi tindakan atau kegiatan responden

C. Teori Perilaku
1. Teori PRECED-PROCEED (1991)
Teori ini dikembangkan oleh Lawrence Green yang dirintis sejak 1980. Lawrence Green mencoba menganalisa perilaku manusia dari tingkat kesehatan. Kesehatan seseorang atau masyarakat dipengaruhi oleh 2 faktor pokok, yakni faktor prilaku (behavior causes) dan faktor diluar perilaku (non-behavior causes). Perilaku dipengaruhi oleh 3 faktor utama, yang dirangkum dalam akronim PRECEDE : Predispocing, enabling, dan reinforcing Cause in Educatinal and evaluation. Precede ini merupakan arahan dalam menganalisis atau diagnosis dan evaluasi perilaku untuk intervensi pendidikan (promosi) kesehatan. Precede merupakan fase diagnosis masalah sedangkan PROCEED : Policy, Regulatory, Organizational Construc in Educational and Environmantal, Development, dan evaluasi pendidikan kesehatan. Apabila Precede merupakan fase diagnosis masalah maka proceed merupakan pelaksanaan dan evaluasi promosi kesehatan .
Lebih lanjut Precede model ini dapat diuraikan bahwa perilaku itu sendiri ditentukan atau terbentuk dari 3 faktor, yakni :
a. Faktor-faktor predisposisi (predisposing factors), yang terwujud dalam pengetahuan, sikap, kepercayaan, keyakinan, nilai-nilai, dan sebagainya.
b. Faktor-fakor pemungkin (enabling factor), yang terwujud dalam lingkungan fisik, tersedia atau tidaknya tersedianya fasilitas-fasilitas atau sarrana-sarana kesehatan, misalnya puskesmas, obat-obatan, alat-alat kontrasepsi dan sebagainya.
c. Faktor-faktor pendorong atau penguat (renforcing factors) yang terwujud dalam sikap dan perilaku petugas kesehatan atau petugas lain, yang merupakan kelompok referensi dari perilaku masyarakat.
Model ini secara matematis dapat digambarkan sebagai berikut:
PRECEDE MODEL (GREEN, 1990)
B= f(PF, EF, RF)






Keterangan :
B : Behaviour
RF : Reinforcing Factors
PF : Predisposing Factors
EF : Enabling Factors
f : Fungsi

Disimpulkan bahwa perilaku seseorang atau masyarakat tentang kesehatan ditentukan oleh pengetahuan, sikap, kepercayaan, tradisi, dan sebagainya dari orang atau masyarakat yang bersangkutan. Disampin itu, ketersediaan fasilitas, sikap, dan perilaku para petugas kesehatan terhadap kesehatan juga akan mendukung dan memperkuat terbentuknya perilaku.


2. Teori Snehandu B. Kar (1983)
Kar mencoba menganalisis perilaku kesehatan bertitik tolak bahwa perilaku merupakan fungsi dari :
a. Niat seseorang untuk bertindak sehubungan dengan kesehatan atau perawatan kesehatannya (behavior itention).
b. Dukungan sosial dari masyarakat sekitarnya (social support).
c. Adanya atau tidak adanya informasi tentang kesehatan atau fasilitas kesehatan (accesebility of information).
d. Otonomi pribadi orang yang bersangkutan dalam hal mengambil tindakan atau keputusan (personal autonomy).
e. Situasi yang memungkinkan untuk bertindak (action situation).

3. Teori WHO (1984)
WHO menganalisis bahwa yang menyebabkan seseorang berperilaku tertentu adalah :
a. Pemikiran dan perasaan (thougts and feeling), yaitu dalam bentuk pengetahuan, persepsi, sikap, kepercayaan dan penilaian seseorang terhadap objek (objek kesehatan).
• Pengetahuan diperoleh dari pengalaman sendiri atau pengalaman orang lain.
• Kepercayaan sering atau diperoleh dari orang tua, kakek, atau nenek. Seseorang menerima kepercayaan berdasarkan keyakinan dan tanpa adanya pembuktian terlebih dahulu.
• Sikap menggambarkan suka atau tidak suka seseorang terhadap objek. Sikap sering diperoleh dari pengalaman sendiri atau orang lain yang paling dekat. Sikap membuat seseorang mendekati atau menjauhi orang lain atau objek lain. Sikap positif terhadap tindakan-tindakan kesehatan tidak selalu terwujud didalam suatu tindakan tergantung pada situasi saat itu, sikap akan diikuti oleh tindakan mengacu kepada pengalaman orang lain, sikap diikuti atau tidak diikuti oleh suatu tindakan berdasar pada banyak atau sedikitnya pengalaman seseorang.
b. Tokoh penting sebagai Panutan. Apabila seseorang itu penting untuknya, maka apa yang ia katakan atau perbuat cenderung untuk dicontoh.
c. Sumber-sumber daya (resources), mencakup fasilitas, uang, waktu, tenaga dan sebagainya.
d. Perilaku normal, kebiasaan, nilai-nilai dan penggunaan sumber-sumber didalam suatu masyarakat akan menghasilkan suatu pola hidup (way of life) yang pada umumnya disebut kebudayaan. Kebudayaan ini terbentuk dalam waktu yang lama dan selalu berubah, baik lambat ataupun cepat sesuai dengan peradapan umat manusia (Notoatmodjo, 2007).

D. Perilaku Kesehatan
1. Pengertian dan Klasifikasi Perilaku Kesehatan
Skinner mendefinisikan perilaku kesehatan ( Health Behaviour ) adalah suatu respon seseorang terhadap stimulus atau objek yang berkaitan dengan sakit dan penyakit, sistem pelayanan kesehatan, makanan, dan minuman serta lingkungan. Dengan perkataan lain, perilaku kesehatan adalah semua aktivitas atau kegiatan seseorang baik yang dapat diamati ( observable ) maupun yang tidak dapat diamati ( unobservable ) yang berkaitan dengan pemeliharaan dan peningkatan kesehtan ( Notoatmodjo, 2010).
Dari batasan ini, perilaku kesehatan dapat diklasifikasikan menjadi 3 kelompok.
a. Perilaku Pemeliharaan Kesehatan ( Health Maintanance)
Health Maintanance adalah perilaku atau usaha-usaha seseorang untuk memelihara atau menjaga kesehatan agar tidak sakit dan usaha untuk menyembuhkan bila sakit. Oleh sebab itu, perilaku pemeliharaan kesehatan ini terdiri dari 3 aspek yaitu :
- Perilaku pencegahan penyakit, dan penyembuhan penyakit bila sakit, serta pemulihan kesehatan bilamana telah sembuh dari penyakit.
- Perilaku peningkatan kesehatan, apabila seseorang dalam keadaan sehat. Perlu dijelaskan disini , bahwa kesehatan itu sangaty dinamis dan dan relative, maka dari itu orang yang sehat pun perludiupayakan sepaya mencapai tingkat kesehatan yang seoptimal mungkin.
- Perilaku gizi ( makanan) dan minuman. Makanan dan minuman dapat memelihara serta meningkatkan kesehatan seseorang tetapi sebaliknya makanan dan minuman dapat menjadi penyebab menurunnya kesehatan seseorang, bahkan dapat mendatangkan penyakit. Hal ini sangat tergantung pada perilaku orang terhadap makanan dan minuman tersebut.

b. Perilaku Pencarian dan Penggunaan Sistem atu Fasilitas Pelayanan Keseshatan / Perilaku Pencarian Pengobatan (Health Seeking Behaviour)
Perilaku ini menyangkut upaya atau tindakan seseorang pad saat menderita penyakit dan ataui kecelakaan. Tindakan atau perilaku ini dimulai dari mengobati sendiri (self treatment) sampai mencari pengobatan keluar negeri.


c. Perilaku Kesehatan Lingkungan
Bagaimana seseorang merespon lingkungan, baik linghkungan fisik maupun lingkungan social budaya, dan sebagainya sehingga lingkungan tersebut tidak mempengaruhi kesehatannya. Dengan perkataan lain, bagimana seseorang mengelola lingkungannya sehingga tidak menggangu kesehatannya sendiri, keluarga, atau ,masyarakatnya. Misalnya bagaimana mengelola pembuangan tinja , air minum, tempat pembuangan sampa, pembuangan limbah, dan lainnya.

Seorang ahli lain (Becker, 1979) membuat klasifikasi tentang perilaku kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan ( health related behavior ) adalah sebagai berikut:
a. Perilaku Hidup sehat
Perilaku hidup sehat dalah perilaku yang berkaitan dengan upaya atau kegiatan seseorang untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatannya. Perilaku ini mencakup antara lain:
1) Respon seseorang terhadap makanan. Perilaku ini meliputi pengetahuan, persepsi, sikap dan praktik kita terhadap makanan serta unsur-unsur yang terkandung didalamnya ( zat gizi ), pengelolaan makanan, dan makanan dengan menu seimbang (appropriate diet). Menu seimbang disini dalam arti kualitas (mengandung zat-zat gizi yang diperlukan tubuh), dan kuantitas dalam arti jumlahnya cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Secara kualitas mungkin di Indonesia dikenal dengan ungkapan empat sehat lima sempurna.
2) Olah raga teratur, juga mencakup kualitas (gerakan) dan kuantitas dalam arti frekuensi dan waktu yang digunakan untuk olahraga. Dengan sendirinya kedua aspek ini akan tergantung dari usia, dan status kesehatan yang bersangkutan.
3) Tidak merokok, yang merupakan kebiasan jelek yang mengakibatkan berbagai macam penyakit. Ironisnya kebiasaan merokok ini, khususnya di Indonesia seolah-olah sudah membudaya. Hampir 50% penduduk Indonesia usia dewsa merokok. Bahkan dari hasil studi penelitian , sekitar 15% remaja kita merokok. Inilah tantangan pendidikan kesehatan kita.
4) Tidak minum-minuman keras dan narkoba. Kebiasan minum minuman keras dan mengkonsumsi narkoba (narkotik dan bahan-bahan berbahay lainnya juga cenderung meningkat. Sekitar 1% penduduk Indonesia dewasa diperkirakan sudah mempunyai kebiasan minum miras ini.
5) Istirahat yang cukup. Dengan meningkatkannya kebutuhan hidup akibat tuntutan untuk penyesuaian dengan lingkungan modern, mengharuskan orang untuk bekerja keras dan berlebihan, sehingga waktu beristirahat berkurang. Hal ini juga membahayakan kesehatan
6) Mengendalikan stress. Stres akan terjadi pada siapa saja, dan akibatnya bermacam-macam bagi kesehatan. Terlebih sebagai akibat .dari tuntutan hidup yang keras . stre tidak dapat kita hindari, yang penting dijaga agar stress tidak menyebabkan gangguan kesehatan, kita harus dapat mengendalikan atau mengelola stres dengan kegiatan-kagiatan yang positif.
7) Perilaku atau gaya hidup lain yang positif bagi kesehatan, misalnya: tidak berganti ganti pasangan dalam berhubungan seks, penyesuaian diri kita dengan lignkungan dan sebagainya.

b. Perilaku sakit (Illness Behaviour )
Perilaku sakit ini mencangkup respon seseorang terhadap sakit dan penyakit, persepsinya terhadap sakit, pengetahuan tentang: penyebab dan gejala penyakit, pengobatan penyakit dan sebagainya.

c. Perilaku peran sakit (The Sick Role Behavior)
Dari segi sosiologi orang sakit mempunyai peran yang mencakup hak-hak orang (right) dan kewajiban sebagai orang sakit (obligation) hak dan kewajiban ini harus diketahui oleh orang sakit itu sendiri maupun orang lain (terutama keluarganya), yang selanjutnya disebut perilaku peran orang sakit (the sick role) perilaku ini meliputi:
- Tindakan untuk memperoleh kesembuhan.
- Mengenal atau mengetahui fasilitas atau sarana pelayanan penyembuhan penyakit yang layak.
- Mengetahui hak (misalnya: hal dalam memperoleh perawatan,memperoleh pelayanan kesehatan dan sebagainya) dan kewajiban orang sakit (memberikan penyakitnya kepada orang lain terutama pada dokter dan petugas kesehatan, tidak menularkan penyakitnya kepada orang lain) .

2. Proses Perubahan Perilaku
Hal yang penting dalam perilaku kesehatan adalah masalah pembentukan dan perubahan perilaku. Perubahan perilaku merupakan tujuan pendidikan atau penyuluhan kesehatan sebagai penunjang program- program kesehatan yang lainnya. Banyak teori tentang perubahan perilaku ini, antara lain diuraikan sebagai berikut:
a. Teori Stimulus-Organisme-Respons (SOR)
Teori ini mendasarkan asumsi bahwa penyebab terjadinya perubahan perilaku tergantung kepada kualitas rangsang (stimulus) yang berkomunikasi dengan organisme. Artinya kualitas dari sumber komunikasi (sources) misalnya kredibilitas, kepemimpinan, gaya berbicara sangat menentukan keberhasilan perubahan perilaku seseorang, kelompok atau masyarakat.
Hosland, et al (1953) mengatakan bahwa proses perubahan perilaku pada hakekatnya sama dengan proses belajar. Proses perubahan perilaku tersebut menggambarkan proses belajar pada individu yang terdiri dari :
1) Stimulus (rangsang) yang diberikan pada organisme dapat diterima atau ditolak. Apabila stimulus tersebut tidak diterima atau ditolak berarti stimulus itu tidak efektif mempengaruhi perhatian individu dan berhenti disini. Tetapi bila stimulus diterima oleh organisme berarti ada perhatian dari individu dan stimulus tersebut efektif.
2) Apabila stimulus telah mendapat perhatian dari organisme (diterima) maka ia mengerti stimulus ini dan dilanjutkan kepada proses berikutnya.
3) Setelah itu organisme mengolah stimulus tersebut sehingga terjadi kesediaan untuk bertindak demi stimulus yang telah diterimanya (bersikap).
4) Akhirnya dengan dukungan fasilitas serta dorongan dari lingkungan maka stimulus tersebut mempunyai efek tindakan dari individu tersebut (perubahan perilaku).
Selanjutnya teori ini mengatakan bahwa perilaku dapat berubah hanya apabila stimulus (rangsang) yang diberikan benar-benar melebihi dari stimulus semula. Stimulus yang dapat melebihi stimulus semula ini berarti stimulus yang diberikan harus dapat meyakinkan organisme. Dalam meyakinkan organisme ini, faktor reinforcement memegang peranan penting.

b. Teori Festinger (Dissonance Theory)
Finger (1957) ini telah banyak pengaruhnya dalam psikologi sosial. Teori ini sebenarnya sama dengan konsep imbalance (tidak seimbang). Hal ini berarti bahwa keadaan cognitive dissonance merupakan keadaan ketidakseimbangan psikologis yang diliputi oleh ketegangan diri yang berusaha untuk mencapai keseimbangan kembali. Apabila terjadi keseimbangan dalam diri individu maka berarti sudah tidak terjadi ketegangan diri lagi dan keadaan ini disebut consonance (keseimbangan). Dissonance (ketidakseimbangan) terjadi karena dalam diri individu terdapat 2 elemen kognisi yang saling bertentangan. Yang dimaksud elemen kognisi adalah pengetahuan, pendapat, atau keyakinan. Apabila individu menghadapi suatu stimulus atau objek dan stimulus tersebut menimbulkan pendapat atau keyakinan yang berbeda / bertentangan didalam diri individu sendiri maka terjadilah dissonance.
Sherwood dan Borrou merumuskan dissonance itu sebagai berikut :

Pentingnya stimulus x jumlah kognitif dissonance
Dissonance = --------------------------------------------------------
Pentingnya stimulus x jumlah kognitif consonance

Rumus ini menjelaskan bahwa ketidakseimbangan dalam diri seseorang yang akan menyebabkan perubahan perilaku terjadi disebabkan karena adanya perbedaan jumlah elemen kognitif yang seimbang dengan jumlah elemen kognitif yang tidak seimbang serta sama-sama pentingnya. Hal ini akan menimbulkan konflik pada diri individu tersebut.
Contoh : Seorang ibu rumah tangga yang bekerja di kantor. Di satu pihak, dengan bekerja ia dapat tambahan pendapatan bagi keluarganya yang akhirnya dapat memenuhi kebutuhan bagi keluarga dan anak-anaknya, termasuk kebutuhan makanan yang bergizi. Apabila ia tidak bekerja, jelas tidak dapat memenuhi kebutuhan pokok keluarga. Di pihak yang lain, apabila ia bekerja, ia kuatir terhadap perawatan terhadap anak-anaknya akan menimbulkan masalah. Kedua elemen (argumentasi) ini sama-sama pentingnya, yakni rasa tanggung jawabnya sebagai ibu rumah tangga yang baik.
Titik berat dari penyelesaian konflik ini adalah penyesuaian diri secara kognitif. Dengan penyesuaian diri ini maka akan terjadi keseimbangan kembali. Keberhasilan tercapainya keseimbangan kembali ini menunjukkan adanya perubahan sikap dan akhirnya akan terjadi perubahan perilaku.

c. Teori Fungsi
Teori ini berdasarkan anggapan bahwa perubahan perilaku individu itu tergantung kepada kebutuhan. Hal ini berarti bahwa stimulus yang dapat mengakibatkan perubahan perilaku seseorang apabila stimulus tersebut dapat dimengerti dalam konteks kebutuhan orang tersebut. Menurut Katz (1960) perilaku dilatarbelakangi oleh kebutuhan individu yang bersangkutan. Katz berasumsi bahwa :
1) Perilaku itu memiliki fungsi instrumental, artinya dapat berfungsi dan memberikan pelayanan terhadap kebutuhan. Seseorang dapat bertindak (berperilaku) positif terhadap objek demi pemenuhan kebutuhannya. Sebaliknya bila objek tidak dapat memenuhi memenuhi kebutuhannya maka ia akan berperilaku negatif. Misalnya orang mau membuat jamban apabila jamban tersebut benar-benar menjadi kebutuhannya.
2) Perilaku dapat berfungsi sebagai defence mecanism atau sebagai pertahanan diri dalam menghadapi lingkungannya. Artinya dengan perilakunya, dengan tindakan-tindakannya, manusia dapat melindungi ancaman-ancaman yang datang dari luar. Misalnya orang dapat menghindari penyakit demam berdarah karena penyakit tersebut merupakan ancaman bagi dirinya.
3) Perilaku berfungsi sebagai penerima objek dan memberikan arti. Dalam peranannya dengan tindakannya itu, seseorang senantiasa menyesuaikan diri dengan lingkungannya. Dengan tindakan sehari-hari tersebut seseorang telah melakukan keputusan-keputusan sehubungan dengan objek atau stimulus yang dihadapi. Pengambilan keputusan yang mengakibatkan tindakan-tindakan tersebut dilakukan secara spontan dan dalam waktu yang singkat. Misalnya bila seseorang merasa sakit kepala maka secara cepat tanpa berpikir lama ia akan bertindak untuk mengatasi rasa sakit tersebut dengan membeli obat di warung dan meminumnya, atau tindakan-tindakan lain.
4) Perilaku berfungsi sebagai nilai ekspresif dari diri seseorang dalam menjawab suatu situasi. Nilai ekspresif ini berasal dari konsep diri seseorang dan merupakan pencerminan dari hati sanubari. Oleh sebab itu perilaku itu dapat merupakan "layar" dimana segala ungkapan diri orang dapat dilihat. Misalnya orang yang sedang marah, senang, gusar, dan sebagainya dapat dilihat dari perilaku atau tindakannya.

d. Teori Kurt Lewin
Kurt Lewin (1970) berpendapat bahwa perilaku manusia adalah suatu keadaan yang seimbang antara kekuatan-kekuatan pendorong (driving forces) dan kekuatan-kekuatan penahan (restrining forces). Perilaku ini dapat berubah apabila terjadi ketidakseimbangan antara kedua kekuatan tersebut didalam diri seseorang. Sehingga ada 3 kemungkinan terjadinya perubahan perilaku pada diri seseorang itu, yakni :
a. Kekuatan-kekuatan pendorong meningkat. Hal ini terjadi karena adanya stimulus-stimulus yang mendorong untuk terjadinya perubahan-perubahan perilaku. Stimulus ini berupa penyuluhan-penyuluhan atau informasi-informasi sehubungan dengan perilaku yang bersangkutan. Misalnya seseorang yang belum ikut KB (ada keseimbangan antara pentingnya anak sedikit dengan kepercayaan banyak anak banyak rezeki) dapat berubah perilakunya (ikut KB) kalau kekuatan pendorong yakni pentingnya ber-KB dinaikkan dengan penyuluhan-penyuluhan atau usaha-usaha lain.
Kekuatan Pendorong - Meningkat
Perilaku Semula -----------------------------------------> Perilaku Baru
Kekuatan Penahan

b. Kekuatan-kekuatan penahan menurun. Hal ini akan terjadi karena adanya stimulus-stimulus yang memperlemah kekuatan penahan tersebut. Misalnya contoh tersebubt diatas, dengan memberikan pengertian kepada orang tersebut bahwa anak banyak rezeki, banyak adalah kepercayaan yang salah maka kekuatan penahan tersebut melemah dan akan terjadi perubahan perilaku pada orang tersebut.

Kekuatan Pendorong
Perilaku Semula -----------------------------------------> Perilaku Baru
Kekuatan Penahan – Menurun

c. Kekuatan pendorong meningkat, kekuatan penahan menurun. Dengan keadaan semacam ini jelas juga akan terjadi perubahan perilaku. Seperti contoh diatas, penyuluhan KB yang berisikan memberikan pengertian terhadap orang tersebut tentang pentingnya ber-KB dan tidak benarnya kepercayaan anak banyak, rezeki banyak, akan meningkatkan kekuatan pendorong dan sekaligus menurunkan kekuatan penahan.

Kekuatan Pendorong - Meningkat
Perilaku Semula -----------------------------------------> Perilaku Baru
Kekuatan Penahan - Menurun


3. Faktor yang Mempengaruhi Perilaku Seseorang
Menurut (Sunaryo.2004), perilaku dipengaruhi oleh faktor endogen dan faktor eksternal, yaitu :
a. Faktor genetik atau faktor endogen
Faktor genetik atau keturunan merupakan konsepsi dasar atau modal untuk kelanjutan perkembangan perilaku makhluk hidup itu. Faktor genetik berasal dari dalam diri individu (endogen), antara lain:
• Jenis ras, setiap ras di dunia memiliki perilaku yang spesifik, saling berbeda satu dengan lainnya. Tiga kelompok ras terbesar yaitu :
1) Ras kulit putih atau ras Kaukasia. Perilaku yang dominan yaitu terbuka, senang akan kemajuan, dan menjunjung tinggi hak azasi manusia.
2) Ras kulit hitam atau ras Negroid. Perilaku yang dominan yaitu tabiatnya keras, tahan menderita, dan menonjol dalam kegiatan olahraga keras.
3) Ras kulit kuning atau ras Mongoloid. Perilaku yang dominan yaitu keramahtamahan, suka bergotong royong, tertutup, dan senang dengan upacara ritual.
• Jenis kelamin, perbedaan perilaku pria dan wanita dapat dilihat dari cara berpakaian dan melakukan pekerjaan sehari-hari. Perilaku pada pria disebut maskulin, sedangkan perilaku wanita disebut feminin.
• Sifat fisik, kalau diamati perilaku individu akan berbeda karena sifat fisiknya misalkan perilaku pada individu yang pendek dan gemuk berbeda dengan individu yang memiliki fisik tinggi kurus.
• Sifat kepribadian, salh satu pengertian kepribadian menurut Maramis (1999) adalah : “keseluruhan pola pikiran, perasaan, dan perilaku yang sering digunakan oleh seseorang dalam usaha adaptasi yang terus menerus terhadap hidupnya “. Menurut masyarakat awam, kepribadian adalah bagaimana individu tampil dan menimbulkan kesan bagi individu lainnya. Perilaku individu tidak ada yang sama karena adanya perbedaan kepribadian yang dimiliki individu, yang dipengaruhi oleh aspek kehidupan seperti pengalaman,usia watak, tabiat, sistem norma, nilai dan kepercayaan yang dianutnya.
• Bakat pembawaan, bakat merupakan interaksi dari faktor genetik dan lingkungan serta bergantung pada adanya kesempatan untuk pengembangan.
• Inteligensi, Ebbinghaus mendefinisikan inteligensi adalah kemampuan untuk membuat kombinasi. Dari batasan tersebut dapat dikatakan bahwa inteligensi sangat berpengaruh terhadap perilaku individu. Oleh karena itu,kita kenal ada individu yang intelegen, yaitu individu yang dalam mengambil keputusan dapat bertindak tepat, cepat, dan mudah. Sebaliknya bagi individu yang memiliki intelegensi rendah dalam mengambil keputusan akan bertindak lambat.

b. Faktor eksogen atau faktor dari luar individu
• Faktor lingkungan. Lingkungan disini menyangkut segala sesuatu yang ada disekitar individu, baik fisik, biologis maupun sosial. Ternyata lingkungan sangat berpengaruh terhadap perilaku individu karena lingkungan merupakan lahan untuk perkembangan perilaku.
Contoh : individu yang bergaul dengan individu yang hidup di lingkungan hitam, perilakunya banyak diwarnai keadaan tersebut.
• Pendidikan. Proses dan kegiatan pendidikan pada dasarnya melibatkan masalah perilaku individu maupun kelompok. Secara luas, pendidikan mencakup seluruh proses kehidupan individu dengan lingkungannya , baik secara normal atau tidak normal.
• Agama. Agama sebagai suatu keyakinan hidup yang masuk ke dalam konstruksi kepribadian seseorang sangat berpengaruh dalam cara berpikir, bersikap, beraksi, dan berperilaku individu. Seseorang yang mengerti dan rajin melaksanakan ajaran agama dalam kehidupan, akan berperilaku dan berbudi luhur sesuai denagn ajaran agama.
• Sosial ekonomi, telah disinggung sebelumnya bahwa salah satu lingkungan yang berpengaruh terhadap perilaku seseorang adalah lingkungan sosial. Lingkungan sosial dapat menyangkut sosial ekonomi dan sosial budaya.
• Kebudayaan , menurut Mac Iver sebagaimana telah dikutip oleh Soerjono S. (2001) “ekspresi jiwa terwujud dalam cara-cara hidup dan berpikir, pergaulan hidup, seni kesustraan”. Dalam arti sempit kebudayaan diartikan sebagai adat-istiadat, atau peradaban manusia. Ternyata hasil kebudayaan manusia akan mempengaruhi perilaku manusia itu sendiri.
• Faktor-faktor lain:
 Susunan saraf pusat, memegang peranan penting karena merupakan sarana untuk memindahkan energi yang berasal dari stimulus melalui neuron ke simpul saraf tepi yang seterusnya akan berubah menjadi perilaku.
 Persepsi, merupakan proses diterimanya rangsang melalui panca indera yang didahului oleh perhatian sehingga individu sadar akan sesuatu yang ada di dalam maupun luar dirinya. Melalui persepsi, dapat diketahui perubahan perilaku seseorang.
 Emosi, menurut Maramis (1999) menyebutkan bahwa emosi adalah “ Manifestasi perasaan atau afek keluar disertai banyak komponen fisiologik, dan biasanya berlangsung tidak lama “. Perilaku individu dapat dipengaruhi oleh emosi. Aspek psikologis yang mempengaruhi emosi berhubungan erat dengan keadaan jasmani.

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Skinner (1938) seorang ahli psikologi, merumuskan bahwa perilaku merupakan respon atau reaksi seseorang terhadap stimulus (rangsangan dari luar). Oleh karena perilaku ini terjadi melalui proses adanya stimulus terhadap organisme, dan kemudian organisme tersebut merespons, maka teori skiner ini disebut teori “S-O-R” atau Stimulus Organisme Respons. Robert Kwik ( 1974 ) menyatakan bahwa perilaku adalah tindakan atau perbuatan suatu organisme yang dapat diamati dan bahkan dapat dipelajari. Perilaku tidak sama dengan sikap. Sikap adalah hanya suatu kecenderungan untuk mengadakan tindakan terhadap suatu obyek, dengan suatu cara yang menyatakan adanya tanda-tanda untuk menyenangi atau tidak menyenangi obyek tersebut. Sikap hanyalah sebagian dari perilaku manusia.
Berdasarkan batasan perilaku dari skinner tersebut, maka perilaku kesehatan adalah suatu respon seseorang terhadap stimulus atau objek yang berkaitan dengan sakit dan penyakit, system pelayanan kesehatan, makanan, dan minuman serta lingkungan. Hal yang penting dalam perilaku kesehatan adalah masalah pembentukan dan perubahan perilaku. Perubahan perilaku merupakan tujuan pendidikan atau penyuluhan kesehatan sebagai penunjang program- program kesehatan yang lainnya.

B. Saran
Sebagai mahasiswa keperawatan yang merupakan bagian integral dalam pelayanan kesehatan seharusnya meningkatkan kemampuan dalam pemahaman mengenai perilaku manusia sehingga dapat meningkatkan pelayanan yang akan diberikan kepada pasien nantinya.

DAFTAR PUSTAKA

Notoatmodjo, Soekidjo. 2010. Ilmu Perilaku Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta.
-------------------------------. 2007. Kesehatan Masyarakat Ilmu dan Seni. Jakarta : Rineka Cipta.
--------------------------------. 2007. Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku. Jakarta : Rineka Cipta.
Sunaryo. 2004. Psikologi untuk Keperawatan. Jakarta : EGC.
Winarto, Joko. 2011. Teori B.F Skinner, (online), diakses 25 November 2011. (http://edukasi.kompasiana.com/2011/02/13/teori-bf-skinner).

With or Without You

See the stone set in your eyes
See the thorn twist in your side
I wait for you

Sleight of hand and twist of fate
On a bed of nails she makes me wait
And I wait without you

With or without you
With or without you

Through the storm, we reach the shore
You gave it all but I want more
And I'm waiting for you

With or without you
With or without you
I can't live with or without you

And you give yourself away
And you give yourself away
And you give and you give
And you give yourself away

My hands are tied, my body bruised
She got me with nothing to win
And nothing else to lose

And you give yourself away
And you give yourself away
And you give and you give
And you give yourself away

With or without you
With or without you
I can't live
With or without you

With or without you
With or without you
I can't live
With or without you
With or without you

KONSEP KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN DENGAN TRAUMA THORAX

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rongga toraks merupakan suatu rongga yang diisi oleh berbagai organ tubuh yang sangat vital, diantarannya : jantung, paru, pembuluh darah besar.
Rongga toraks dibentuk oleh suatu kerangka dada berbentuk cungkup yang tersusun dari tulang otot yang kokoh dan kuat, namun dengan konstruksi yang lentur dan dengan dasar suatu lembar jaringan ikat yang sangat kuat yang disebut Diaphragma. Konstruksi kerangka dada tersebut diatas sangat menunjang fleksibelitas fungsinya, diantaranya : fungsi perlindungan terhadap trauma dan fungsi pernafasan.
Hanya trauma tajam dan trauma tumpul dengan kekuatan yang cukup besar saja yang mampu menimbulkan cedera pada alat / organ dalam yang vital tersebut diatas.
Secara keseluruhan angka mortalitas trauma thorax adalah 10 %, dimana trauma thorax menyebabkan satu dari empat kematian karena trauma yang terjadi di Amerika Utara. Banyak penderita meninggal setelah sampai di rumah sakit dan banyak kematian ini seharusnya dapat dicegah dengan meningkatkan kemampuan diagnostik dan terapi. Kurang dari 10 % dari trauma tumpul thorax dan hanya 15 – 30 % dari trauma tembus thorax yang membutuhkan tindakan torakotomi. Mayoritas kasus trauma thorax dapat diatasi dengan tindakan teknik prosedur yang akan diperoleh oleh dokter yang mengikuti suatu kursus penyelamatan kasus trauma thorax.
Dengan semakin meningkatnya teknologi dan industri di negara kita terutama kendaraan bermotor, maka akan meningkat pula angka kejadian dari trauma toraks. Di Amerika Serikat, penderita trauma secara keseluruhan mendekati 70 juta jiwa setiap tahunnya dengan menghabiskan dana kira-kira 100 milyar dolar setahun, dan 1 dari 100 kematian oleh trauma disebabkan oleh truma toraks.

B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian trauma thorak?
2. Apa saja jenis-jenis trauma thorak?
3. Bagaimana pemeriksaan primary survey?
4. Bagaimana pemeriksaan secondary survey?
5. Bagaimana penatalaksanaan trauma thorak?

C. Tujuan
Berdasarkan rumusan masalah di atas adapun tujuan penulisan makalah ini adalah:
1. Untuk mengetahui pengertian trauma thorak
2. Untuk mengetahui jenis-jenis trauma thorak
3. Untuk mengetahui pemeriksaan primary survey
4. Untuk mengetahui pemeriksaan secondary survey
5. Untuk mengetahui penatalaksanaan trauma thorak

BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Trauma Thorak
Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut.
Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thoraxyang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dandapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut.
Trauma thorax kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya berupa trauma tumpul dinding thorax. Dapat juga disebabkanoleh karena trauma tajam melalui dinding thorax.
Kerangka rongga thorax,meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari sternum, 12vertebra thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulasio dari sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi kostal sebelum menyambung pada tepi bawah sternum.Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipovolemia (kehilangan darah), pulmonaryventilation/perfusion mismatch dan perubahan dalam tekanan intratthorax. Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosismetabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan (syok)

B. Jenis-Jenis Trauma Thorak
Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus atau tumpul.
1. Trauma tembus (tajam)
• Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma
• Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru
• Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi
2. Trauma tumpul
• Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.
• Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries.
• Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru.
• Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi
Berdasarkan mekanismenya terdiri dari :
1. Akselerasi
Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. Gaya perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi); sesuai dengan hukum Newton II (Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas jaringan tubuh yang menerima gaya perusak dari trauma tersebut.
Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak; penggunaan senjata dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high velocity (>3000 ft/sec) pada jarak dekat akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan besar lubang masuk peluru.
2. Deselerasi
Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera, dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding toraks/rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut.
3. Torsio dan rotasi
Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan pengikat/fiksasi, seperti Isthmus aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium. Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau porosnya.
4. Blast injury
Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom. Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi.

C. Pemeriksaan Primary Survey
Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa, pertolongan ini dimulai dengan airway, breathing, dan circulation.
1. Open Pneumothorax
Dapat timbul karena trauma tajam, sedemikian rupa, sehingga ada hubungan udara luar dengan rongga pleura, sehingga paru menjadi kuncup. Seringkali hal ini terlihat sebagai luka pada dinding dada yang mengisap pada setiap inspirasi (sucking chest wound). Apabila lubang ini lebih besar daripada 1/3 diameter trachea, maka pada inspirasi, udara lebih mudah melewati lubang pada dinding dada dibandingkan melewati mulut, sehingga terjadi sesak yang hebat. Dengan demikian maka pada oper pneumothorax, usaha pertama adalah menutup lubang pada dinding dada ini, sehingga open pneumothorax menjadi close pneumothorax (tertutup). Harus segera ditambahkan bahwa Apabila selain lubang pada dinding dada, juga ada lubang pada paru, maka usaha menutup lubang ini dapat mengakibatkan terjadinya tension pneumothorax. Dengan demikian maka yang harus dilakukan adalah:
• Menutup dengan kasa 3 sisi. Kasa ditutup dengan plester pada 3 sisinya, sedangkan pada sisi yang atas dibiarkan terbuka (kasa harus dilapisi zalf/sofratulle pada sisi dalamnya supaya kedap udara)
• Menutup dengan kasa kedap udara. Apabila dilakukan cara ini maka harus sering dilakukan evaluasi paru. Apabila ternyata timbul tanda tension pneumothorax, maka kasa harus dibuka pada luka yang sangat besar, maka dapat dipakai palastik infuse yang digunting sesuai ukuran.
2. Tension Pneumothorax
Berkembang ketika terjadi one-way-valve (fenomena ventil), kebocoran udara yang berasal dari paru-paru atau melalui dinding dada masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi (one-way-valve). Akibat udara yang masuk ke dalam rongga pleura yang tidak dapat keluar lagi, maka tekanan di intrapleural akan meninggi, paru-paru menjadi kolaps, mediastinum terdorong ke sisi berlawanan dan menghambat pengembalian darah vena ke jantung (venous return), serta akan menekan paru kontralateral.
Penyebab tersering dari tension pneumothorax adalah komplikasi penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada penderita dengan kerusakan pada pleura viseral. Tension pneumothorax dapat timbul sebagai komplikasi dari penumotoraks sederhana akibat trauma toraks tembus atau tajam dengan perlukaan parenkim paru tanpa robekan atau setelah salah arah pada pemasangan kateter subklavia atau vnea jugularis interna.
Tension pneumothorax juga dapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks yang mengalami pergeseran (displaced thoracic spine fractures). Diagnosis tension pneumotorax ditegakkan berdasarkan gejala klinis, dan tetapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radkologi. Tension pneumothorax ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak, distres pernafasan, takikardi, hipotensi, deviasi trakes, hilangnya suara nafas pada satu sisi dan distensi vena leher. Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midclavicular pada hemitoraks yang mengalami kelainan. Tindakan ini akan mengubah tension pneumothorax menjadi pneumothoraks sederhana (catatan : kemungkinan terjadi pneumotoraks yang bertambah akibat tertusuk jarum). Evaluasi ulang selalu diperlukan. Tetapi definitif selalu dibutuhkan dengan pemsangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5 (garis putting susu) diantara garis anterior dan midaxilaris.
3. Hematothorax massif
Hematothorax massif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1.500 cc di dalam rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat disebabkan trauma tumpul.
Diagnosis hemotoraks ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara nafas menghilang dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma. Terapi awal hemotoraks masif adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pemberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotransfusi. Jika pada awalnya sudah keluar 1.500 ml, kemungkinan besar penderita tersebut membutuhkan torakotomi segera.
Keputusan torakotomi diambil bila didapatkan kehilangan darah terus menerus sebanyak 200 cc/jam dalam waktu 2 sampai 4 jam, tetapi status fisiologi penderita tetap lebih diutamakan. Transfusi darah diperlukan selama ada indikasi untuk toraktomi. Selama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal yang dikeluarkan dengan selang dada (chest tube) dan kehilangan darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan diberikan. Warna darah (arteri atau vena) bukan merupakan indikator yang baik untuk dipakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi. Luka tembus toraks di daerah anterior medial dari garis puting susu dan luka di daerah posterior, medial dari skapula harus di sadari oleh dokter bahwa kemungkinan dibutuhkan torakotomi, oleh karena kemungkinan melukai pembuluh darah besar, struktur hilus dan jantung yang potensial menjadi tamponade jantung.
4. Flail Chest
Terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya semen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang serius.
Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia.
Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya. Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosisi.
Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest. Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan. Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristoloid intravena harus lebih berhati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian cairan. Bila ada kerusakan parenkim paru pada Flail Chest, maka akan sangat sensitif terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal. Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penilaian hati-hati dari frekuensi pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernafasan akan memberikan suatu indikasi timing / waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi.
5. Temponade Jantung
Tamponade jantung adalah kompresi jantung disebabkan oleh darah atau cairan yang terakumulasi di ruang antara miokardium (otot jantung) dan pericardium (lapisan luar jantung). Ini merupakan keadaan darurat medis,dengan meningkatnya produksi cairan sehingga akan menekan jantung lebihkuat dan proses pengisian tidak normal. Jika tidak diobati, ventrikel akan terganggu, mengakibatkan shock dan kematian.
Etiologinya bermacam-macam yang paling sering adalah maligna, perikarditis, uremia dan trauma, perdarahan ke dalam ruang pericardial akibattrauma, operasi, atau infeksi, pemasangan pacu jantung, tuberculosis, dan penggunaan antikoagulan.
Patofisiologi Tamponade jantung terjadi bila jumlah efusi pericardium menyebabkan hambatan serius aliran darah ke jantung ( gangguandiastolik ventrikel ). Penyebab tersering adalah neoplasma, dan uremi. Neoplasma menyebabkan terjadinya pertumbuhan sel secara abnormal pada otot jantung. Sehingga terjadi hiperplasia sel yang tidak terkontrol, yang menyebabakan pembentukan massa (tumor). Hal ini yang dapatmengakibatnya ruang pada kantong jantung (perikardium) terdesak sehingga terjadi pergesekan antara kantong jantung (perikardium) dengan lapisan paling luar jantung (epikardium). Pergesekan ini dapat menyebabkan terjadinya peradangan pada perikarditis sehingga terjadi penumpukan cairan pada pericardium yang dapat menyebakan tamponade jantung. Uremia juga dapat menyebabkan tamponade jantung. Dimana orang yang mengalami uremia, didalam darahnya terdapat toksik metabolik yang dapat menyebabkan inflamasi (dalam hal ini inflamasi terjadi pada perikardium). Manifestasi klinis dari tamponade jantung adalah takikardi, peningkatan volume intravascular, peningkatan tekanan vena jugularis.

D. Pemeriksaan Secondary Survey
Pemeriksaan secondary survey merupakan suatau kegiatan mencari perubahan-perubahan yang dapat berkembang menjadi lebih gawat dan mengancam jiwa apabila tidak segera diatasi dengan pemeriksaan dari kepala sampai kaki (head to toe) biasanya dilakukan setelah pemeriksaan primer (primary survey) dan setelah memulai resusitasi.
Pemeriksaan sekunder dilakukan untuk mengidentifikasi masalah-masalah yang mungkin tidak diidentifikasi sebagai masalah yang mengancam jiwa (masalah-masalah yang tidak mengharuskan untuk dilakukan perawatan atau penanganan segera agar korban selamat, tetapi mungkin mengancam jiwa jika tidak ditangani) dan juga untuk mendeteksi penyakit atau trauma yang diderita pasien sehingga dapat ditangani lebih lanjut.
1. Fraktur Iga
Costa merupakan salah satu komponen pembentuk rongga dada yang memiliki fungsi untuk memberikan perlindungan terhadap organ didalamnya dan yang lebih penting adalah mempertahankan fungsi ventilasi paru.
Fraktur Costa adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang / tulangrawan yang disebabkan oleh rudapaksa pada spesifikasi lokasi pada tulangcosta. Fraktur costa akan menimbulkan rasa nyeri, yang mengganggu prosesrespirasi, disamping itu adanya komplikasi dan gangguan lain yang menyertai. Diperlukan perhatian khusus dalam penanganan terhadap fraktur ini.
Pada anak fraktur costa sangat jarang dijumpai oleh karena costa pada anak masih sangat lentur. Fraktur costa dapat terjadi dimana saja disepanjang costa tersebut..Dari keduabelas pasang costa yang ada, tiga costa pertama paling jarang mengalami fraktur hal ini disebabkan karena costa tersebut sangat terlindung. Costa ke 4-9 paling banyak mengalami fraktur, karena posisinya sangat terbuka dan memiliki pelindung yang sangat sedikit, sedangkan tiga costa terbawah yakni costa ke 10-12 juga jarang mengalami fraktur oleh karena sangat labil.
Secara garis besar penyebab fraktur costa dapat dibagi dalam 2 kelompok :
a. Disebabkan trauma
1) Trauma tumpul
Penyebab trauma tumpul yang sering mengakibatkan adanya fraktur costa antara lain : Kecelakaan lalulintas,kecelakaan pada pejalan kaki ,jatuh dari ketinggian, atau jatuh pada dasar yang keras atau akibat perkelahian.
2) Trauma Tembus
Penyebab trauma tembus yang sering menimbulkan fraktur costa luka tusuk dan luka tembak


b. Disebabkan bukan trauma
Yang dapat mengakibatkan fraktur costa, terutama akibat gerakan yang menimbulkan putaran rongga dada secara berlebihan atau oleh karena adanya gerakan yang berlebihan dan stress fraktur, seperti pada gerakan olahraga : Lempar martil, soft ball, tennis, golf. Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan, samping ataupun dari arah belakang. Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan trauma costa, tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada dinding dada, maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa. Fraktur costa yang “displace” akan dapat mencederai jaringan sekitarnya atau bahkan organ dibawahnya. Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai intercostalis, pleura visceralis, paru maupun jantung, sehingga dapat mengakibatkan timbulnya hematotoraks, pneumotoraks ataupun laserasi jantung.
2. Kontusio Paru
Kontusio paru adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan potentially lethal chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan dan berkembang sesuai waktu, tidak langsung terjadi setelah kejadian, sehingga rencana penanganan definitif dapat berubah berdasarkan perubahan waktu. Monitoring harus ketat dan berhati-hati, juga diperlukan evaluasi penderita yang berulang-ulang. Penderita dengan hipoksia bermakna (PaO2 < 65 mmHg atau 8,6 kPa dalam udara ruangan, SaO2 < 90 %) harus dilakukan intubasi dan diberikan bantuan ventilasi pada jam-jam pertama setelah trauma.
Kondisi medik yang berhubungan dengan kontusio paru seperti penyakit paru kronis dan gagal ginjal menambah indikasi untuk melakukan intubasi lebih awal dan ventilasi mekanik. Beberapa penderita dengan kondisi stabil dapat ditangani secara selektif tanpa intubasi endotrakeal atau ventilasi mekanik. Monitoring dengan pulse oximeter, pemeriksaan analisis gas darah, monitoring EKG dan perlengkapan alat bantu pernafasan diperlukan untuk penanganan yang optimal. Jika kondisi penderita memburuk dan perlu ditransfer maka harus dilakukan intubasi dan ventilasi terlebih dahulu.
3. Ruptur Aorta
Ruptur aorta sering menyebabkan kematian penderitanya, dan lokasi ruptura tersering adalah di bagian proksimal arteri subklavia kiri dekat ligamentum arteriosum. Hanya kira-kira 15% dari penderita trauma toraks dengan ruptura aorta ini dapat mencapai rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan. Kecurigaan adanya ruptur aorta dari foto toraks bila didapatkan :
a. mediastinum yang melebar
b. fraktur iga 1 dan 2
c. trakea terdorong ke kanan
d. gambaran aorta kabur
e. penekanan bronkus utama kiri
f. gambaran pipa lambung (NGT) pada esofagus yang terdorong ke kanan.
Ruptur aorta disebabkan kekuatan deselerasi yang besar ketika terjadi benturan dan kemudian kekuatan tersebut didistribusikan secara tidak merata di sepanjang aorta, mengingat pelekatan aorta pada struktur interna. Trauma akselerasi-deselerasi vertikal seperti jatuh dapat menyebabkan robeknya aorta asendens dengan tamponade perikardial akut.
Mekanisme yang menyebabkan ruptur adalah:
a. shear forces dalam hubungannyadengan segmen mobile arkus aorta dan aorta torakalis desendens (mis titik fiksasi padaligamentum arteriosum);
b. kompresi aorta dan pembuluh darah besar lainnya padakolumna vertebralis; dan
c. hiperekstensi intraluminal yang cukup besar selama momentubrukan.
4. Ruptur Diagfragma
Ruptur diafragma jarang merupakan trauma tunggal biasanya disertai trauma lain, trauma thorak dan abdomen, dibawah ini merupakan organ-organ yang paling sering terkena bersamaan dengan ruptur diafragma : (1) fraktur pelvis 40%, (2) ruptur lien 25%,, (3) ruptur hepar 25%, (4) ruptur aorta pars thorakalis 5-10%.
Beberapa ahli membagi ruptur diafragma berdasarkan waktu mendiagnosisnya menjadi :
a. Early diagnosis
• Diagnosis biasanya tidak tampak jelas dan hanpir 50% pasien ruptur diafragma tidak terdiagnosis dalam 24 jam pertama
• Gejala yang mencul biasanya adanya tanda gangguan pernapasan
• Pemeriksaan fisik yang menudukung : adanya suara bising usus di dinding thorak dan perkusi yang redup di dinding thorak yang terkena


b. Delayed diagnosis
• Bila tidak terdiagnosa dalam 4 jam pertama, biasanya diagnosa akan muncul beberapa bulan bahkan tahun kemudian
Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor. Mekanisme terjadinya ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul antara rongga pleura dan rongga peritoneum. Trauma dari sisi lateral menyebabkan ruptur diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari sisi lainnya oleh karena langsung dapat menyebabkan robekan diafragma pada sisi ipsilateral. Trauma dari arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra abdomen yang mendadak sehingga menyebabkan robekan radier yang panjang pada sisi posterolateral diafragma yang secara embriologis merupakan bagian terlemah.
75 % ruptur diafragma terjadi disisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi pada sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan biasanya menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan bermotor arah trauma menentukan lokasi injuri di kanada dan Amerika Serikat biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien yang menyetir mobil, sedangkan pada penumpang biasanya yang terkena sisi kanan.
Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada mediastinum dengan ukuran 5 – 15 cm, paling sering pada sisi posterolateral, sebaliknya trauma tembus menyebabkan robekan linear yang kecil dengan ukuran kurang dari 2 cm dan bertahun-tahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan dan terjadi herniasi.
Berikut ini mekanisme terjadinya ruptur diafragma : (1) robekan dari membran yang mengalami tarikan (stretching ), (2) avulsi diafragma dari titik insersinya, (3) tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke diafragma.
5. Perforasi Eosofagus
Ruptur esofagus (Boerhaave syndrome) atau perforasi esofagus adalah pecahnya dinding esofagus karena muntah-muntah. 90 % penyebab ruptur esofagus adalah iatrogenik, yang biasanya diakibatkan oleh instrumentasi medis seperti paraesophageal endoskopi atau pembedahan. Dan 10%nya disebabkan oleh muntah-muntah.
Ruptur esofagus umumnya disebabkan oleh peningkatan mendadak tekanan intraesophageal dan tekanan negatif intrathoracic. Penyebab lain dari ruptur esofagus meliputi trauma tajam, pil esofagitis, Barrett’s ulkus, infeksi ulkus pada pasien dengan AIDS, dan pelebaran striktur esofagus.
Sebagian besar kasus ruptur esofagus, terjadi pada bagian posterolateral kiri dan meluas sampai beberapa sentimeter ke arah distal esofagus. Keadaan ini dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi dan berakibat fatal pada ketiadaan terapi. Kadang-kadang gejala non spesifik dapat menyebabkan keterlambatan dalam diagnosis dan dapat memberikan hasil yang buruk. Penyakit esofagus yang sudah ada sebelumnya bukan merupakan prasyarat untuk ruptur esofagus, tapi memberikan kontribusi pada peningkatan angka kematian ruptur esofagus tersebut.
Ruptur esofagus yang disebabkan oleh trauma akibat benda tajam masih tetap merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di Amerika Serikat dan dunia, meskipun berbagai pendidikan dan peraturan telah diberikan sebagai upaya untuk mengurangi terjadinya kasus ini.
Penyebab ruptur esofagus umumnya disebabkan oleh trauma tajam/tembus, antara lain:
a. kerusakan iatrogenic dari struktur esofagus atau trauma dari luar
b. peningkatan tekanan intraesofagus disertai muntah hebat
c. penyakit esofagus seperti esofagitis korosif, esophageal ulcer dan neoplasma.
Letak ruptur tergantung dari kasus ruptur esofagus. Ruptur esofagus biasanya terjadi di pharing atau esefagus bagian bawah tepat di dinding posterolateral di atas diafragma.
Gejala ruptur esofagus juga berupa nyeri dada yang hebat pada saat menelan atau bernapas. Udara yang masuk ke mediastinum dapat menuju ke leher dan dapat menyebabkan emfisema subkutaneus atau ke dalam rongga pleura dan dapat menyebabkan pneumothorak.
Ruptur esofagus juga bisa disebabkan oleh varises esofagus. Varises esofagus bisa menyebabkan hematemesis. Pada kasus ini hematemesis dapat berakibat fatal untuk penderita.

E. Penatalaksanaan Trauma Thorak
1. Bullow Drainage / WSD
Pada trauma toraks, WSD dapat berarti :
a. Diagnostik :
Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shock.
b. Terapi :
Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" dapat kembali seperti yang seharusnya.
c. Preventive :
Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" tetap baik.
2. Perawatan WSD dan pedoman latihanya :
a. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.
Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien.
b. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi analgetik oleh dokter.
c. Dalam perawatan yang harus diperhatikan :
• Penetapan slang.
Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.
• Pergantian posisi badan.
Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.
d. Mendorong berkembangnya paru-paru.
• Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.
• Latihan napas dalam.
• Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem.
• Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.
e. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.
Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan.
f. Suction harus berjalan efektif :
Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama 24 jam setelah operasi.
• Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.
• Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-paru.
g. Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage.
• Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat.
• Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.
• Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuk yaitu meng"klem" slang pada dua tempat dengan kocher.
• Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril.
• Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai sarung tangan.
• Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll.
h. Dinyatakan berhasil, bila :
• Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi.
• Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage.
• Tidak ada pus dari selang WSD.


BAB III
PENUTUP

Kesimpulan
Trauma thorax dapat timbul karena trauma tajam, sedemikian rupa sehingga ada hubungan udara luar dan dengan rongga pleura, sehingga paru menjadi kuncup, Seringkali hal ini terlihat sebagai luka pada dinding dada yang menghisap pada setiap inspirasi/sucking chost woundl
Menghadapi pasien dengan trauma toraks, triase pertama adalah evaluasi terhadap fungsi kardio-pulmoner secara sangat cermat dan teliti. Bila telah dapat ditegakkan “Assesment” kardio pulmoner dan telah dilaksanakan tindakan penanggulangan kegawat daruratan medis utama, perlu dilakukan “Assesment” kerangka dan rongga toraks secara seksama.
Penguasaan ilmu dan teknik pemeriksaan fisik dada akan sangat menunjang kualitas hasil pertolongan yang diberikan.

KONSEP KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN DENGAN TRAUMA MUSKULOSKELETAL

A. Penilaian Awal Trauma Muskuloskeletal
Penderita trauma/multitrauma memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita. Waktu berperan sangat penting, oleh karena itu diperlukan cara yang mudah, cepat dan tepat. Proses awal ini dikenal dengan Initial assessment ( penilaian awal ).
Penilaian awal meliputi:
1. Persiapan
2. Triase
3. Primary survey (ABCDE)
4. Resusitasi
5. Secondary survey
Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-seolah berurutan namun dalam praktek sehari-hari dapat dilakukan secara bersamaan dan terus menerus.
1. Persiapan
 Fase Pra-Rumah Sakit
a. Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dan petugas lapangan
b. Sebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah sakit sebelum penderita mulai diangkut dari tempat kejadian.
c. Pengumpulan keterangan yang akan dibutuhkan di rumah sakit seperti waktu kejadian, sebab kejadian, mekanisme kejadian dan riwayat penderita.
 Fase Rumah Sakit
a. Perencanaan sebelum penderita tiba
b. Perlengkapan airway sudah dipersiapkan, dicoba dan diletakkan di tempat yang mudah dijangkau
c. Cairan kristaloid yang sudah dihangatkan, disiapkan dan diletakkan pada tempat yang mudah dijangkau
d. Pemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabila sewaktu-waktu dibutuhkan.
e. Pemakaian alat-alat proteksi diri

2. Triase
Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Dua jenis triase :
a. Multiple Casualties
Jumlah penderita dan beratnya trauma tidak melampaui kemampuan rumah sakit. Penderita dengan masalah yang mengancam jiwa dan multi trauma akan mendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu.
b. Mass Casualties
Jumlah penderita dan beratnya trauma melampaui kemampuan rumah sakit. Penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga yang paling sedikit akan mendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu.
3. Primary Survey
a. Airway dengan kontrol servikal
1) Penilaian
• Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)
• Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
2) Pengelolaan airway
• Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi
• Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigid
• - Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal
- Pasang airway definitif sesuai indikasi.
3) Fiksasi leher
4) Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas klavikula.
5) Evaluasi
b. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi
1) Penilaian
• Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal in-line immobilisasi
• Tentukan laju dan dalamnya pernapasan
• Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.
• Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor
• Auskultasi thoraks bilateral
2) Pengelolaan
• Pemberian oksigen konsentrasi tinggi ( nonrebreather mask 11-12 liter/menit)
• Ventilasi dengan Bag Valve Mask
• Menghilangkan tension pneumothorax
• Menutup open pneumothorax
• Memasang pulse oxymeter
3) Evaluasi
b. Circulation Dengan Kontrol Perdarahan
1) Penilaian
• Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal
• Mengetahui sumber perdarahan internal
• Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera.
• Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.
• Periksa tekanan darah
2) Pengelolaan
• Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
• Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta konsultasi pada ahli bedah.
• Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur), golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (BGA).
• Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.
• Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasien-pasien fraktur pelvis yang mengancam nyawa.
• Cegah hipotermia
3) Evaluasi
c. Disability
1) Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS
2) Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-tanda lateralisasi
3) Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.
d. Exposure/Environment
1) Buka pakaian penderita
2) Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup hangat.
4. Resusitasi
a. Re-evaluasi ABCDE
b. Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa dan 20 mL/kg pada anak dengan tetesan cepat ( lihat tabel 2 )
c. Evaluasi resusitasi cairan
• Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal ( lihat gambar 3, tabel 3 dan tabel 4 )
• Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin ) serta awasi tanda-tanda syok
d. Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal.
• Respon cepat
- Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance
- Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian darah
- Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan
- Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif mungkin masih diperlukan
• Respon Sementara
- Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian darah
- Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatif
- Konsultasikan pada ahli bedah ( lihat tabel 5 ).
• Tanpa respon
- Konsultasikan pada ahli bedah
- Perlu tindakan operatif sangat segera
- Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade jantung atau kontusio miokard
- Pemasangan CVP dapat membedakan keduanya ( lihat tabel 6 )

B. Trauma Muskuloskeletal yang Mengancam Jiwa
1. Kerusakan pelvis berat dengan perdarahan
a.Trauma
Fraktur pelvis yang disertai perdarahan seringkali disebabkan fraktur sakroiliaka, dislokasi, atau fraktur sacrum. Arah gaya yang membuka pelvic ring akan merobek pleksus vena di pelvis dan kadang-kadang merobek system, arteri iliakainterna (trauma komprresi anterior-posterior). Pada tabrakan kendaraan, mekanisme fraktur pelvis yang tersering adalah tekanan yang mengenai sisi lateral pelvis dan cenderung menyebabkan hemipelvis rotasi ke dalam, mengecilkan rongga pelvis dan mengurangi regangan system vaskularisasi pelvis. Gerakan rotasi ini akan menyebabkan pubis mendesak ke arah sistem urogenital bawah,sehingga menyebabkan trauma uretra atau buli-buli.
b. Pemeriksaan
Diagnosis harus dibuat secepat mungkin agar dapat dilakukan resusitasi. Tanda klinis yang paing penting adalah adanya pembengkakan atau hematom yang progresif pada daerah panggul, skrotum dan perianal. Tanda-tanda trauma pelvicring yang tidak stabil adalah adanya patah tulang terbuka daerah pelvix (terutama daerah perineum, rectum atau bokong), high riding prostate (prostate letak tinggi), perdarahan di meatus uretra, dan didapatkannya instabilitas mekanik. Instabilitas mekanik dari pelvic ring diperiksa dengan manipulasi manuual dari pelvis. Petunjuk awalnya adalah dengan ditemukannya perbedaan panjang tungkai atau rotasi tungkai ( biasanya rotasi eksternal ) tanpa adanya fraktur pada ekstremitas tersebut. Bila penderita sudah stabil, maka foto rontgen AP pelvis akan menunjang pemeriksaan klinis.
c.Pengelolaan
Pengelolaan awal disrupsi pelvis berat disertai perdarahan memerlukan penghentian perdarahan dan resusitasi cairan dengan cepat. Penghentian perdarahan dilakukan dengan stabilisasi mekanik dari pelvic ring dan eksternal counter pressure. Teknik sederhana dapat dilakukan untuk stabilisasi pelvissebelum penderita dirujuk. Traksi kulit longitudinal atau traksi skeletal dapat dikerjakan sebagai tindakan pertama. Prosedur ini dapat ditambah denganmemasang kain pembungkus melilit pelvis yang berfungsi sebagai siling atau vacuum type long spine splinting device atau PASG. Cara-cara sementara inidapat membantu stabilisasi awal. Fraktur pelvis terbuka dengan perdarahan yang jelas, memerlukan balut tekan dengan tampon untuk menghentikan perdarahan.
2. Perdarahan Besar Arterial
a.Trauma
Luka tusuk di ekstremitas dapat menimbulkan trauma arteri. Trauma tumpul yangmenyebabkan fraktur atau dislokasi sendi dekat arteri dapat merobek arteri. Cedera ini dapat menimbulkan perdarahan besar pada luka terbuka atau perdarahan di dalam jaringan lunak.
b. Pemeriksaan
Trauma ekstremitas harus diperiksa adanya perdarahan eksternal, hilangnya pulsasinadi yang sebelumnya masih teraba, perubahan kualitas nadi, dan perubahan pada pemeriksaan Doppler dan ankle/brachial index. Ekstremitas yang dingin, pucat, dan menghilangnya pulsasi menunjukkan gangguan aliran darah arteri. Hematoma yangmembesar dengan cepat, menunjukkan adanya trauma vaskuler.
c.Pengelolaan
Pengelolaan perdarahan besar arteri berupa tekanan langsung dan resusitasi cairan yang agresif. Penggunaan torniket pneumatic secara bijaksana mungkin akan menolong menyelamatkan nyawa. Penggunaan klem vaskular ditempat perdarahan pada ruang gawat darurat tidak dianjurkan, kecuali pembuluh darahnya terletak disuperfisial dan tampak dengan jelas. Jika fraktur disertai luka terbuka yang berdarah aktif, harus segera diluruskan dan dipasang bidai serta balut tekan diatasluka. Pemeriksaan arteriografi dan penunjang yang lain baru dikerjakan jika penderita telah teresusitasi dan hemodinamik normal.
3.Crush Syndrome ( Rabdomiolisis Traumatik )
a.Trauma
Crush syndrome adalah keadaan klinis yang disebabkan kerusakan otot, yang jika tidak ditangani akan menyebabkan kegagalan ginjal. Kondisi ini terjadi akibatcrush injury pada massa sejumlah otot, yang tersering paha dan betis. Keadaan ini disebabkan oleh gangguan perfusi otot, iskemia dan pelepasan mioglobin.
b. Pemeriksaan
Mioglobin menimbulkan urine berwarna kuning gelap yang akan positif bila diperiksa untuk adanya hemoglobin. Rabdomiolisis dapat menyebabkan hipovodemi, asidosis metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia dan DIC (Disseminated intravascular coagulation).
c. Pengelolaan
Pemberian cairan IV selama ekstrikasi sangat penting untuk melindungi ginjal dari gagal ginjal. Gagal ginjal yang disebabkan oleh mioglobin dapat dicegah dengan pemberian cairan dan diuresis osmotic untuk meningkatkan isis tubulus dan aliranurine. Dianjurkan untuk mempertahankan output urine 100ml/jam sampai bebasdari mioglobin uria.


C. Trauma Yang Mengancam Muskuloskeletal
1.Patah Tulang Terbuka dan Trauma Sendi
a.Trauma
Pada patah tulang terbuka terdapat hubungan antara tulang dengan dunia luar.Kerusakan ini disertai kontaminasi bakteri menyebabkan patah tulang terbuka mengalami masalah infeksi, gangguan penyembuhan dan gangguan fungsi.
b.Pemeriksaan
Diagnosa didasarkan atas riwayat trauma dan pemeriksaan fisik ekstermitas yang menemukan fraktur dengan luka terbuka, dengan atau tanpa kerusakaan luas otot serta kontaminasi.Jika terdapat luka terbuka didekat sendi, harus dianggap luka ini berhubungan dengan atau masuk kedalam sendi, dan konsultasi bedah harus dikerjakan. Tidak boleh memasukkan zat warna atau cairan untuk membuktikan rongga sendi berhubungan dengan luka atau tidak. Cara terbaik membuktikan luka terbuka padasendi adalah dengan eksplorasi bedah dan pembersihan luka.
c.Pengelolaan
Setelah deskripsi atau trauma jaringan lunak, serta menentukan ada atau tidaknya gangguan sirkulasi atau trauma saraf maka segera dilakukan imobilisasi. Penderita segera diresusitasi secara adekuat dan hemodinamik sedapat mungkinstabil. Profilaksis tetanus segera diberikan.
2. Trauma Vaskuler, termasuk amputasi traumatik
a.Riwayat dan pemeriksaan
Trauma vaskuler harus dicurigai jika terdapat insufisensi vaskuler yang menyertai trauma tumpul, remuk (crushing), puntiran, atau trauma tembus ekstremitas.Trauma vaskuler parsial menyebabkan ekstremitas bagian distal dingin, pengisian kapiler lambat, pilsasi melemah dan ankle/brachial index abnormal. Aliran yang terputus menyebabkan ekstremitas dingin, pucat dan nadi tidak teraba.


b.Pengelolaan
Otot tidak mampu hidup tanpa aliran darah lebih dari 6 jam dan nekrosis akan segera terjadi. Saraf juga akan sangat sensitif terhadap keadaan tanpa oksigen.Operasi revaskularisasi segera diperlukan untuk mengembalikan aliran darah padaekstermitas distal yang terganggu. Jika gangguan vaskularisasi disertai fraktur harus dikoreksi segera dengan meluruskan dan memasang bidai. Iskemia menimbulkan nyeri hebat dan konsisten.Amputasi traumatik merupakan bentuk terberat dari fraktur terbuka yang menimbulkan kehilangan ekstermitas dan memerlukan konsultasi dan intervensi bedah. Patah tulang terbuka dengan iskemia berkepanjangan, trauma saraf dankerusakan otot mungkin memerlukan amputasi.Penderita dengan trauma multipel yang memerlukan resusitasi intensif dan operasi gawatdarurat bukan kandidat untuk reimplantasi.Anggota yang teramputasi dicuci dengan larutan isotonic dan dibungkus kasasteril dan dibasahi lautan penisilin (100.000 unit dalam 50 ml RL ) dan dibungkus kantong plastik. Kantong plastik ini dimasukkan dalam termos berisi pecahan es, lalu dikirimkan bersama penderita.
3. Cedera Syaraf akibat Fraktur – Dislokasi
a.Trauma
Fraktur atau/dan dislokasi, dapat menyebabkan trauma saraf yang disebabkan hubungan anatomi atau dekatnya posisi saraf dengan persendian. Kembalinya fungsi hanya akan optimal bila keadaan ini diketahui dan ditangani secara cepat.
b.Pemeriksaan
Pemeriksaan neurologis yang teliti selalu dilakukan pada penderita dengan trauma musculoskeletal. Kelainan neurologis atau perubahan neurologis yang progresif harus dicatat. Pada pemeriksaan biasanya akan didapatkan deformitas dari musculoskeletal. Pemeriksaan fungsi saraf memerlukan kerja sama penderita. Setiap saraf perifer yang besar diperiksa fungssi motorik dan sensorik perlu diperiksa secara sistematik.
c.Pengelolaan
Ekstremitas yang cedera harus segera diimobilisasi dalam posisi dislokasi dan konsultasi bedah segera dikerjakan. Setelah reposisi, fungsi saraf di reavaluasi dan ekstremitas dipasang bidai.
4. Trauma Ekstremitas Yang Lain
a.Kontusio dan Laserasi
Secara umum laserasi memerlukan debridemen dan penutupan luka. Jika laserasimeluas sampai dibawah fasia, perlu intervensi operasi untuk membersihkan luka danmemeriksa struktur-struktur di bawahnya yang rusak. Kontusio umumnya dikenal karena ada nyeri dan penurunan fungsi. Palpasi menunjukkan adanya pembengkakan lokal dan nyeri tekan. Kontusio diobati dengan kistirahat dan pemakaian kompresdingin pada fase awal.
b. Trauma Sendi
Trauma sendi bukan dislokasi (sendi masih dalam konfigurasi anatomi normal tetapi terdapat trauma ligamen) biasanya tidak mengancam muskuloskeletal, walaupun dapat menurunkan fungsi musculoskeletal. Biasanya ditemukan adanya gaya abnormal terhadap sebagian contoh tekanan terhadap bagian anterior yang mendorong kebelakang,tekanan terhadap bagian lateral tungkai yang menimbulkan regangan valgus pada lutut atau dengan lengan ekstensi sehingga menimbulkan trauma hiperfleksi siku.
c. Fraktur
Definisi fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang menimbulkan gerakan abnormal disertai krepitasi dan nyeri. Krepitasi dan gerakan abnormal ditempat fraktur kadang-kadang dilakukan untuk memastikn diagnosis,tetapi hal ini dapat menambah sangat nyeri kerusakan jaringan lunak. Pembengkakan,nyeri tekan dan deformitas biasanya cukup untuk membuat diagnosis fraktur. Mempertimbangkan status hemodinamik pasien, foto rontgen harus mencakup sendiatas dan bawah tulang yang fraktur,untuk menyingkirkan dislokasi dan trauma lain.

D. Definisi Kompartement Syndrome
Syndrome kompartemen merupakan suatu kondisi dimana terjadi peningkatan tekanan interstitial dalam sebuah ruangan terbatas yakni kompartemen osteofasial yang tertutup. Sehingga mengakibatkan berkurangnya perfusi jaringan dan tekanan oksigen jaringan.
Syndrome kompartemen yang paling sering terjadi adalah pada daerah tungkai bawah (yaitu kompartemen anterior, lateral, posterior superficial, dan posterior profundus) serta lengan atas (kompartemen volar dan dorsal)
Sindroma kompartemen merupakan suatu kondisi dimana terjadi penekanan terhadap syaraf, pembuluh darah dan otot didalam kompatement osteofasial yang tertutup. Hal ini mengawali terjadinya peningkatan tekanan interstisial, kurangnya oksigen dari penekanan pembuluh darah, dan diikuti dengan kematian jaringan. Dapat dibagi menjadi akut, subakut dan kronik.

E. Penyebab Kompartement Syndrome
Terdapat berbagai penyebab dapat meningkatkan tekanan jaringan lokal yang kemudian memicu timbullny sindrom kompartemen, yaitu antara lain:
1. Penurunan volume kompartemen
Kondisi ini disebabkan oleh:
• Penutupan defek fascia
• Traksi internal berlebihan pada fraktur ekstremitas
2. Peningkatan tekanan eksternal
• Balutan yang terlalu ketat
• Berbaring di atas lengan
• Gips
3. Peningkatan tekanan pada struktur komparteman
Beberapa hal yang bisa menyebabkan kondisi ini antara lain:
• Pendarahan atau Trauma vaskuler
• Peningkatan permeabilitas kapiler
• Penggunaan otot yang berlebihan
• Luka bakar
• Operasi
• Gigitan ular
• Obstruksi vena
Sejauh ini penyebab sindroma kompartemen yang paling sering adalah cedera, dimana 45 % kasus terjadi akibat fraktur, dan 80% darinya terjadi di anggota gerak bawah.

F. Manifestasi Klinis
Gejala klinis yang terjadi pada syndrome kompartemen dikenal dengan 5 P yaitu:
1. Pain (nyeri) : nyeri yang hebat saat peregangan pasif pada otot-otot yang terkena, ketika ada trauma langsung. Nyeri merupakan gejala dini yang paling penting. Terutama jika munculnya nyeri tidak sebanding dengan keadaan klinik (pada anak-anak tampak semakin gelisah atau memerlukan analgesia lebih banyak dari biasanya). Otot yang tegang pada kompartemen merupakan gejala yang spesifik dan sering.
2. Pallor (pucat), diakibatkan oleh menurunnya perfusi ke daereah tersebut.
3. Pulselesness (berkurang atau hilangnya denyut nadi )
4. Parestesia (rasa kesemutan)
5. Paralysis : Merupakan tanda lambat akibat menurunnya sensasi saraf yang berlanjut dengan hilangnya fungsi bagian yang terkena kompartemen sindrom.
Sedangkan pada kompartemen syndrome akan timbul beberapa gejala khas, antara lain:
1. Nyeri yang timbul saat aktivitas, terutama saat olehraga. Biasanya setelah berlari atau beraktivitas selama 20 menit.
2. Nyeri bersifat sementara dan akan sembuh setelah beristirahat 15-30 menit.
3. Terjadi kelemahan atau atrofi otot.

G. Penatalaksanaan Kompartement Syndrome
Tujuan dari penanganan sindrom kompartemen adalah mengurangi defisit fungsi neurologis dengan lebih dulu mengembalikan aliran darah lokal, melalui bedah dekompresi. Walaupun fasciotomi disepakati sebagai terapi yang terbaik, namun beberapa hal, seperti timing, masih diperdebatkan. Semua ahli bedah setuju bahwa adanya disfungsi neuromuskular adalah indikasi mutlak untuk melakukan fasciotomi
Penanganan kompartemen secara umum meliputi:
1. Terapi Medikal/non bedah
Pemilihan terapi ini adalah jika diagnosa kompartemen masih dalam bentuk dugaan sementara. Berbagai bentuk terapi ini meliputi:
a. Menempatkan kaki setinggi jantung, untuk mempertahankan ketinggian kompartemen yang minimal, elevasi dihindari karena dapat menurunkan aliran darah dan akan lebih memperberat iskemia.
b. Pada kasus penurunan ukuran kompartemen, gips harus di buka dan pembalut kontriksi dilepas.
c. Pada kasus gigitan ular berbisa, pemberian anti racun dapat menghambat perkembangan sindroma kompartemen.
d. Mengoreksi hipoperfusi dengan cairan kristaloid dan produk darah.
e. Pada peningkatan isi kompartemen, diuretik dan pemakainan manitol dapat mengurangi tekanan kompartemen. Manitol mereduksi edema seluler, dengan memproduksi kembali energi seluler yang normal dan mereduksi sel otot yang nekrosis melalui kemampuan dari radikal bebas.


2. Terapi Bedah
Fasciotomi dilakukan jika tekanan intrakompartemen mencapai > 30 mmHg. Tujuan dilakukan tindakan ini adalah menurunkan tekanan dengan memperbaiki perfusi otot.
Jika tekanannya < 30 mm Hg maka tungkai cukup diobservasi dengan cermat dan diperiksa lagi pada jam-jam berikutnya. Kalau keadaan tungkai membaik, evaluasi terus dilakukan hingga fase berbahaya terlewati. Akan tetapi jika memburuk maka segera lakukan fasciotomi. Keberhasilan dekompresi untuk perbaikan perfusi adalah 6 jam.
Terdapat dua teknik dalam fasciotomi yaitu teknik insisi tunggal dan insisi ganda.Insisi ganda pada tungkai bawah paling sering digunakan karena lebih aman dan lebih efektif, sedangkan insisi tunggal membutuhkan diseksi yang lebih luas dan resiko kerusakan arteri dan vena peroneal.

Konsep Kegawatdaruratan pada Korban Tenggelam

A. Kegawatdaruratan Korban Tenggelam
1. Definisi
Tenggelam ( Drawning ) adalah kematian yang disebabkan oleh aspirasi cairan ke dalam pernapasan akibat terbenamnya seluruh atau sebagian tubuh ke dalam cairan.
Definisi baru menyatakan bahwa tenggelam merupakan proses yang dihasilkan dari kerusakan tractus respiratorius primer dari adanya penumpukkan dalam medium cair. Definisi implicit adalah bahwa adanya cairan yang timbul dalam jalan nafas korban. Hasilnya dapat termasuk menghambat morbiditas atau kematian.
Tenggelam dapat menyebabkan kematian atau kecacatan. Menurut Kongres Tenggelam Sedunia tahun 2002, tenggelam adalah suatu kejadian berupa gangguan respirasi akibat tenggelam atau terendam oleh cairan. Menurut Dr. Boedi Swidarmoko SpP, tenggelam (drowning) adalah kematian karena asfiksia pada penderita yang tenggelam. Istilah lain, near drowning adalah untuk penderita tenggelam yang selamat dari episode akut dan merupakan berisiko besar mengalami disfungsi organ berat dengan mortalitas tinggi. Efek fisiologis aspirasi pun berbeda antara tenggelam di air tawar dan air laut. Pada tenggelam di air tawar, plasma darah mengalami hipoktonik, sedangkan pada air laut adalah hipertonik. Aspirasi air tawar akan cepat diabsorbsi dari alveoli sehingga menyebabkan hipervolemia intravaskular, hipotonis, dilusi elektrolit serum, dan hemolisis intravaskular. Aspirasi air laut menyebakan hipovolemia, hemokonsentrasi dan hipertonis.
Jadi yang di maksud dengan tenggelam adalah suatu istilah dari suatu keadaan yang disebabkan karena seseorang menghirup air atau cairan ke paru-paru sehingga menghambat/mencegah udara yang mengandung oksigen untuk sampai dan berhubungan dengan bagian depan permukaan alveolus di paru-paru,dimana bagian ini merupakan bagian penting yang berfunsi untuk pertukaran gas di paru-paru dan proses oksigenisasi darah.
2. Etiologi
a. Terganggunya kemampuan fisik akibat pengaruh obat-obatan
b. Ketidakmampuan akibat hipotermia, syok, cedera, atau kelelahan
c. Ketidakmampuan akibat penyakit akut ketika berenang
3. Manifestasi Klinik
a. Koma
b. Peningkatan edema paru
c. Kolaps sirkulasi
d. Hipoksemia
e. Asidosis
f. Timbulnya hiperkapnia
4. Kondisi Umum dan Faktor Resiko Pada Kejadian Korban Tenggelam
a. Pria lebih beresiko untuk mengalami kejadian tenggelam terutama dengan usia 18-24 tahun
b. Kurang pengawasan terhadap anak terutama yang berusia 5 tahun ke bawah
c. Tidak memakai pelampung ketika menjadi penumpang angkutan air
d. Kondisi air melebihi kemampuan perenang, arus kuat dan air yang sangat dalam
e. Ditenggelamkan dengan paksa oleh orang lain dengan tujuan membunuh,kekerasan atau permainan di luar batas.
5. Komplikasi
a. Ensefalopati Hipoksik
b. Tenggelam sekunder
c. Pneumonia aspirasi
d. Fibrosis interstisial pulmoner
e. Disritmia ventricular
f. Gagal Ginjal
g. Nekrosis pancreas
h. Infeksi
6. Klasifikasi Tenggelam
a. Berdasarkan Kondisi Paru-Paru Korban
1) Typical Drawning
Yaitu keadaan dimana cairan masuk ke dalam saluran pernapasan korban saat korban tenggelam.
2) Atypical Drawning
• Dry Drowning
Yaitu keadaan dimana hanya sedikit bahkan tidak ada cairan yang masuk ke dalam saluran pernapasan.
• Immersion Syndrom
Terjadi terutama pada anak-anak yang tiba-tiba terjun ke dalam air dingin ( suhu < 20°C ) yang menyebabkan terpicunya reflex vagal yang menyebabkan apneu, bradikardia, dan vasokonstriksi dari pembuluh darah kapiler dan menyebabkan terhentinya aliran darah koroner dan sirkulasi serebaral.
• Submersion of the Unconscious
Sering terjadi pada korban yang menderita epilepsy atau penyakit jantung khususnya coronary atheroma, hipertensi atau peminum yang mengalami trauma kepala saat masuk ke air.
• Delayed Dead
Yaitu keadaan dimana seorang korban masih hidup setelah lebih dari 24 jam setelah diselamatkan dari suatu episode tenggelam.
b. Berdasarkan Kondisi Kejadian
1) Tenggelam
Yaitu suatu keadaan dimana penderita akan meneguk air dalam jumlah yang banyak sehingga air masuk ke dalam saluran pernapasan dan saluran nafas atas tepatnya bagian apiglotis akan mengalami spasme yang mengakibatkan saluran nafas menjadi tertutup serta hanya dapat dilalui oleh udara yang sangat sedikit.


2) Hampir Tenggelam
Yaitu suatu keadaan dimana penderita masih bernafas dan membatukkan air keluar.

B. Penatalaksanaan Korban Tenggelam
Penanganan pada korban tenggelam dibagi dalam tiga tahap, yaitu:
1. Bantuan Hidup Dasar
Penanganan ABC merupakan hal utama yang harus dilakukan, dengan fokus utama pada perbaikan jalan napas dan oksigenasi buatan, terutama pada korban yang mengalami penurunan kesadaran. Bantuan hidup dasar pada korban tenggelam dapat dilakukan pada saat korban masih berada di dalam air. Prinsip utama dari setiap penyelamatan adalah mengamankan diri penyelamat lalu korban, karena itu, sebisa mungkin penyelamat tidak perlu terjun ke dalam air untuk menyelamatkan korban. Namun, jika tidak bisa, penyelamat harus terjun dengan alat bantu apung, seperti ban penyelamat, untuk membawa korban ke daratan sambil melakukan penyelamatan. Cedera servikal biasanya jarang pada korban tenggelam, namun imobilisasi servikal perlu dipertimbangkan pada korban dengan luka yang berat.
2. Penilaian pernapasan dilakukan pada tahap ini, yang terdiri dari tiga langkah, yaitu:
 Look, yaitu melihat adanya pergerakan dada
 Listen, yaitu mendengarkan suara napas
 Feel, yaitu merasakan ada tidaknya hembusan napas
Penanganan pertama pada korban yang tidak sadar dan tidak bernapas dengan normal setelah pembersihan jalan napas yaitu kompresi dada lalu pemberian napas buatan dengan rasio 30:2. Terdapat tiga cara pemberian napas buatan, yaitu mouth to mouth, mouth to nose, mouth to mask, dan mouth to neck stoma.
Penanganan utama untuk korban tenggelam adalah pemberian napas bantuan untuk mengurangi hipoksemia. Pemberian napas buatan inisial yaitu sebanyak 5 kali. Melakukan pernapasan buatan dari mulut ke hidung lebih disarankan karena sulit untuk menutup hidung korban pada pemberian napas mulut ke mulut. Pemberian napas buatan dilanjutkan hingga 10 – 15 kali selama sekitar 1 menit. Jika korban tidak sadar dan tenggelam selama <5 menit, pernapasan buatan dilanjutkan sambil menarik korban ke daratan. Namun, bila korban tenggelam lebih dari 5 menit, pemberian napas buatan dilanjutkan selama 1 menit, kemudian bawa korban langsung ke daratan tanpa diberikan napas buatan.
Kompresi dada diindikasikan pada korban yang tidak sadar dan tidak bernapas dengan normal, karena kebanyakan korban tenggelam mengalami henti jantung akibat dari hipoksia. Pemberian kompresi ini dilakukan di atas tempat yang datar dan rata dengan rasio 30:2. Namun, pemberian kompresi intrinsik untuk mengeluarkan cairan tidak disarankan, karena tidak terbukti dapat mengeluarkan cairan dan dapat berisiko muntah dan aspirasi.
Selama proses pemberian napas, regurgitasi dapat terjadi, baik regurgitasi air dari paru maupun isi lambung. Hal ini normal terjadi, namun jangan sampai menghalangi tindakan ventilasi buatan. Korban dapat dimiringkan dan cairan regurgitasinya dikeluarkan.
3. Bantuan hidup lanjut
Bantuan hidup lanjut pada korban tenggelam yaitu pemberian oksigen dengan tekanan lebih tinggi, yang dapat dilakukan dengan BVM (Bag Valve Mask) atau tabung oksigen.1 Oksigen yang diberikan memiliki saturasi 100%. Jika setelah pemberian oksigen ini, keadaan korban belum membaik, dapat dilakukan intubasi trakeal.
BAB III
PENUTUP

Kesimpulan

Kegawatdaruratan pada korban tenggelam terkait erat dengan masalah pernapasan dan kardiovaskuler yang penanganannya memerlukan penyokong kehidupan jantung dasar dengan menunjang respirasi dan sirkulasi korban dari luar melalui resusitasi, dan mencegah insufisiensi.
Korban dikatakan hampir tenggelam apabila korban dapat bertahan hidup dalam 24 jam pertama. Apabila tidak dilakukan penanganan segera maka sebagian besar pasien mengalami kerusakan organ yang multipel dimana otak merupakan organ yang sangat peka dalam hal ini.
Patofisiologi korban hampir tenggelam sangat tergantung kepada jumlah dan sifat cairan yang terhisap serta lamanya hipoksemia terjadi. Oleh sebab itu, tindakan di luar rumah sakit atau di tempat kejadian tenggelam menentukan hasil tindakan di rumah sakit dan prognosa selanjutnya.
Untuk pengelolaan, korban hampir tenggelam dikategorikan berdasarkan status neurologis. Kategori A dan B biasanya membutuhkan perawatan medis supportif sedangkan penderita yang termasuk dalam kategori C membutuhkan tindakan untuk mempertahankan kehidupan dan perawatan intensif. Juga harus dicari dan ditangani trauma yang timbul, seperti masalah kejang.

KONSEP KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN DENGAN GIGITAN SERANGGA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Racun adalah zat atau senyawa yang masuk ke dalam tubuh dengan berbagai cara yang menghambat respons pada sistem biologis dan dapat menyebabkan gangguan kesehatan, penyakit, bahkan kematian. Keracunan sering dihubungkan dengan pangan atau bahan kimia. Pada kenyataannya bukan hanya pangan atau bahan kimia saja yang dapat menyebabkan keracunan. Di sekeliling kita ada racun alam yang terdapat pada beberapa tumbuhan dan hewan. Salah satunya adalah gigitan ular berbisa yang sering terjadi di daerah tropis dan subtropis. Mengingat masih sering terjadi keracunan akibat gigitan ular maka untuk dapat menambah pengetahuan masyarakat kami menyampaikan informasi mengenai bahaya dan pertolongan terhadap gigitan ular berbisa. Selain kasus gigitan serangga dan binatang berbisa, kasus tenggelam juga banyak terjadi sehingga memerlukan tindakan pertolongan sesegara mungkin.
Diseluruh dunia, kasus tenggelam adalah kasus kematian terbanyak no. 2 dan no. 3 yang menimpa anak-anak dan remaja.Pada umumnya kasus tenggelam ini sering terjadi di Negara-negar yang beriklim panas dan Negara dunia ketiga.Insiden terjadinya kasus tenggelam pada anak-anak ini berbeda-beda tingkatan pada tiap-tiap Negara.Dibandingkan dengan Negara-negara berkembang yang lain reputasi Australia kurang baik, karena kasus tenggelam di Negara ini masuk dalam urutan terbanyak. Tenggelam merupakan salah satu kecelakaan yang dapat berujung pada kematian jika terlambat mendapat pertolongan.
Badan Kesehatan Dunia (WHO), mencatat, tahun 2000 di seluruh dunia ada 400.000 kejadian tenggelam tidak sengaja. Artinya, angka ini menempati urutan kedua setelah kecelakaan lalu lintas. Bahkan Global Burden of Disease (GBD) menyatakan bahwa angka tersebut sebenarnya lebih kecil dibanding seluruh kematian akibat tenggelam yang disebabkan oleh banjir, kecelakaan angkutan air dan bencana lainnya. Ditaksir. selama tahun 2000, 10 persen kematian di seluruh dunia adalah akibat kecelakaan, dan 8 persen akibat tenggelam tidak disengaja (unintentional) yang sebagian besar terjadi di negara-negara berkembang.
Tenggelam merupakan penyebab yang signifikan dari kecacatan dan kematian. Tenggelam telah didefinisikan sebagai kematian kedua setelah asfiksia dimana terisi dengan cairan, biasanya air, atau dalam 24 jam of submersion. Pada Kongres Dunia Tenggelam tahun 2002, yang diadakan di Belanda, sekelompok ahli menyarankan consensus untuk mendefinisikan tenggelam agar menurunkan kebingungan dari penggunaan dan definisi (>20) merujuk kepada proses ini yang telah timbul dalam literature. Kelompok ini mempercayai bahwa keseragaman definisi akan membuat analisis lebih akurat dan perbandingan studi, dimana para peneliti bisa menggambarkan kesimpulan yang lebih bermakna dari data yang dikumpulkan, dan meningkatkan kemudahan surveillance serta aktivitas pencegahan.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latarbelakang diatas, masalah yang akan dibahas pada makalah ini yaitu:
1. Apa yang dimaksud kegawatdaruratan pada gigitan serangga dan binatang berbisa?
2. Apa saja penyebab gigitan serangga dan binatang berbisa?
3. Bagaimana penatalaksanaan gigitan serangga dan binatang berbisa?
4. Apa yang dimaksud kegawatdaruratan korban tenggelam?
5. Bagaimana penatalaksanaan korban tenggelam ?

C. Tujuan
Berdasarkan rumusan masalah di atas, tujuan dari penyusunan makalah ini adalah :
1. Untuk mengetahui konsep kegawatdaruratan gigitan serangga dan binatang berbisa
2. Untuk mengetahui penyebab gigitan serangga dan binatang berbisa
3. Untuk mengetahui penatalaksanaan gigitan serangga dan binatang berbisa
4. Untuk mengetahui konsep kegawatdaruratan korban tenggelam
5. Untuk mengetahui penatalaksanaan korban tenggelam

 
BAB II
PEMBAHASAN

A. Kegawatdaruratan Pada Gigitan Serangga Dan Binatang Berbisa
1. Definisi gigitan serangga
Insect Bites adalah gigitan atau serangan serangga. Gigitan serangga seringkali menyebabkan bengkak, kemerahan, rasa sakit (senut-senut), dan gatal-gatal. Reaksi tersebut boleh dibilang biasa, bahkan gigitan serangga ada yang berakhir dalam beberapa jam sampai berhari-hari. Bayi dan anak-anak labih rentan terkena gigitan serangga dibanding orang dewasa.
Insect bites adalah gigitan yang diakibatkan karena serangga yang menyengat atau menggigit seseorang.
Beberapa contoh masalah serius yang diakibatkan oleh gigitan atau serangan gigitan serangga didantaranya adalah:
a. Reaksi alergi berat (anaphylaxis).
Reaksi ini tergolong tidak biasa, namun dapat mengancam kahidupan dan membutuhkan pertolongan darurat. Tanda-tanda atau gejalanya adalah:
• Terkejut (shock). Dimana ini bisa terjadi bila sistem peredaran darah tidak mendapatkan masukan darah yang cukup untuk organ-organ penting (vital)
• Batuk, desahan, sesak nafas, merasa sakit di dalam mulut atau kerongkongan/tenggorokan
• Bengkak di bibir, lidah, telinga, kelopak mata, telapak tangan, tapak kaki, dan selaput lendir (angioedema)
• Pusing dan kacau
• Mual, diare, dan nyeri pada perut
• Rasa gatal dengan bintik-bintik merah dan bengkak
Gejala tersebut dapat diikuti dengan gejala lain dari beberapa reaksi.
b. Reaksi racun oleh gigitan atau serangan tunggal dari serangga.
Serangga atau laba-laba yang menyebabkan hal tersebut misalnya:
• Laba-laba janda (widow) yang berwarna hitam
• Laba-laba pertapa (recluse) yang berwarna coklat
• Laba-laba gembel (hobo)
• Kalajengking
c. Reaksi racun dari serangan lebah, tawon, atau semut api.
• Seekor lebah dengan alat penyengatnya di belakang lalu mati setelah menyengat. Lebah madu afrika, yang dinamakan lebah-lebah pembunuh, mereka lebih agresif dari pada lebah madu kebanyakan dan sering menyerang bersama-sama dengan jumlah yang banyak
• Tawon, penyengat dan si jaket kuning (yellow jackets), dapat menyengat berkali-kali. Si jaket kuning dapat menyebabkan sangat banyak reaksi alergi
• Serangan semut api kepada seseorang dengan gigitan dari rahangnya, kemudian memutar kepalanya dan menyengat dari perutnya dengan alur memutar dan berkali-kali
d. Reaksi kulit yang lebar pada bagian gigitan atau serangan.
e. Infeksi kulit pada bagian gigitan atau serangan.
f. Penyakit serum (darah), sebuah reaksi pada pengobatan (antiserum) digunakan untuk mengobati gigitan atau serangan serangga. Penyakit serum menyebabkan rasa gatal dengan bintik-bintik merah dan bengkak serta diiringi gejala flu tujuh sampai empat belas hari setelah penggunaan anti serum.
g. Infeksi virus. Infeksi nyamuk dapat menyebarkan virus West Nile kepada seseorang, menyebabkan inflamasi pada otak (encephalitis).
h. Infeksi parasit. Infeksi nyamuk dapat menyebabkan menyebarnya malaria.

2. Definisi gigitan binatang berbisa
Gigitan binatang berbisa adalah gigitan atau serangan yang di akibatkan oleh gigitan hewan berbisa seperti ular, laba-laba, kalajengking, dll.
Korban gigitan ular adalah pasien yang digigit ular atau diduga digigit ular.
Ular yang berbisa memiliki ciri- ciri :
a. Bentuk kepala segiempat panjang
b. Gigi taring kecil
c. Bekas gigitan: luka halus berbentuk lengkungan
Sedangkan ciri-ciri ular tidak berbisa seperti :
a. Bentuk kepala segitiga
b. Dua gigi taring besar di rahang atas
c. Bekas gigitan: dua luka gigitan utama akibat gigi taring
Bisa ular mengandung toksin dan enzim yang berasal dari air liur. Bisa tersebut bersifat:
a. Neurotoksin: berakibat pada saraf perifer atau sentral. Berakibat fatal karena paralise otot-otot lurik. Manifestasi klinis: kelumpuhan otot pernafasan, kardiovaskuler yang terganggu, derajat kesadaran menurun sampai dengan koma.
b. Haemotoksin: bersifat hemolitik dengan zat antara fosfolipase dan enzim lainnya atau menyebabkan koagulasi dengan mengaktifkan protrombin. Perdarahan itu sendiri sebagai akibat lisisnya sel darah merah karena toksin. Manifestasi klinis: luka bekas gigitan yang terus berdarah, haematom pada tiap suntikan IM, hematuria, hemoptisis, hematemesis, gagal ginjal.
c. Myotoksin: mengakibatkan rhabdomiolisis yang sering berhubungan dengan mhaemotoksin. Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan sel-sel otot.
d. Kardiotoksin: merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot jantung.
e. Cytotoksin: dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat terganggunya kardiovaskuler.
f. Cytolitik: zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada tempat patukan
g. Enzim-enzim: termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa.

B. Penyebab Gigitan Serangga Dan Binatang Berbisa
a. Penyebab gigitan serangga dan binatang berbisa
Serangga dan binatang berbisa tidak akan menyerang kecuali kalau mereka digusar atau diganggu. Kebanyakan gigitan dan sengatan digunakan untuk pertahanan. Gigitan serangga untuk melindungi sarang mereka.
Sebuah gigitan atau sengatan dapat menyuntikkan bisa(racun) yang tersusun dari protein dan substansi lain yang mungkin memicu reaksi alergi kepada penderita. Gigitan serangga juga mengakibatkan kemerahan dan bengkak di lokasi yang tersengat.
Lebah, tawon, penyengat, si jaket kuning, dan semut api adalah anggota keluarga Hymenoptera. Gigitan atau sengatan dari mereka dapat menyebabkan reaksi yang cukup serius pada orang yang alergi terhadap mereka. Kematian yang diakibatkan oleh serangga 3-4 kali lebih sering dari pada kematian yang diakibatkan oleh gigitan ular. Lebah, tawon dan semut api berbeda-beda dalam menyengat.
Ketika lebah menyengat, dia melepaskan seluruh alat sengatnya dan sebenarnya ia mati ketika proses itu terjadi. Seekor tawon dapat menyengat berkali-kali karena tawon tidak melepaskan seluruh alat sengatnya setelah ia menyengat.
Semut api menyengatkan bisanya dengan menggunakan rahangnya dan memutar tubuhnya. Mereka dapat menyengat bisa berkali-kali.
b. Gejala
Gejala dari gigitan serangga bermacam-macam dan tergantung dari berbagai macam faktor yang mempengaruhi. Kebanyakan gigitan serangga menyebabakan kemerahan, bengkak, nyeri, dan gatal-gatal di sekitar area yang terkena gigitan atau sengatan serangga tersebut. Kulit yang terkena gigitan bisa rusak dan terinfeksi jika daerah yang terkena gigitan tersebut terluka. Jika luka tersebut tidak dirawat, maka akan mengakibatkan peradangan akut.
Rasa gatal dengan bintik-bintik merah dan bengkak, desahan, sesak napas, pingsan dan hampir meninggal dalam 30 menit adalah gejala dari reaksi yang disebut anafilaksis. Ini juga diakibatkan karena alergi pada gigitan serangga. Gigitan serangga juga mengakibatkan bengkak pada tenggorokan dan kematian karena gangguan udara.Sengatan dari serangga jenis penyengat besar atau ratusan sengatan lebah jarang sekali ditemukan hingga mengakibatkan sakit pada otot dan gagal ginjal.
Sedangkan tanda dan gejala dari gigitan binatang berbisa seperti ular yaitu :
Tanda umum ular berbisa adalah kepalanya berbentuk segitiga. Tanda lain adalah dari penampakan langsung misalnya corak kulitnya. Dari bekas gigitan dapat dillihat dua lubang yang jelas akibat dua gigi taring rahang atas bila ularnya berbisa, dan deretan bekas gigi-gigi kecil berbentuk U bila ularnya tak berbisa.
Digigit oleh ular berbisa menghasilkan efek yang bervariasi, dari luka gigitan yang sederhana sampai sakit yang mengancam nyawa dan kematian. Hasil temuan pada korban gigitan ular dapat menyesatkan. Seorang korban dapat tidak menunjukkan gejala inisial, dan kemudian tiba-tiba menjadi sesak nafas dan menjadi syok.
Gejala dan tanda gigitan ular berbisa dapat dibagi ke dalam beberapa kategori mayor :
• Efek lokal : digigit oleh beberapa ular viper atau beberapa kobra (Naja spp) menimbulkan rasa sakit dan perlunakan di daerah gigitan. Luka dapat membengkak hebat dan dapat berdarah dan melepuh. Beberapa bisa ular kobra juga dapat mematikan jaringan sekitar sisi gigitan luka.
• Perdarahan : Gigitan oleh famili viperidae atau beberapa elapid Australia dapat menyebabkan perdarahan organ internal seperti otak atau organ-organ abdomen. Korban dapat berdarah dari luka gigitan atau berdarah spontan dari mulut atau luka yang lama. Perdarahan yang tak terkontrol dapat menyebabkan syok atau bahkan kematian.
• Efek sistem saraf : bisa ular elapid dan ular laut dapat berefek langsung pada sistem saraf. Bisa ular kobra dan mamba dapat beraksi terutama secara cepat menghentikan otot-otot pernafasan, berakibat kematian sebelum mendapat perawatan. Awalnya, korban dapat menderita masalah visual, kesulitan bicara dan bernafas, dan kesemutan.
• Kematian otot : bisa dari Russell’s viper (Daboia russelli), ular laut, dan beberapa elapid Australia dapat secara langsung menyebabkan kematian otot di beberapa area tubuh. Debris dari sel otot yang mati dapat menyumbat ginjal, yang mencoba menyaring protein. Hal ini dapat menyebabkan gagal ginjal.
• Mata : semburan bisa ular kobra dan ringhal dapat secara tepat mengenai mata korban, menghasilkan sakit dan kerusakan, bahkan kebutaan sementara pada mata.

C. Penatalaksanaan Gigitan Serangga Dan Binatang Berbisa
1. Penatalaksanaan pada gigitan serangga
Jika seseorang yang telah digigit serangga mengalami gejala seperti di atas maka carilah pengobatan. Gejala tersebut bisa jadi anafilaksis fatal.
Rasa gatal dengan bintik-bintik merah dan bengkak adalah gejala yang paling sering ditemui. Paling sering ini diobati di rumah dengan antihistamin.Jika gigitan menyebabkan infeksi (kemerahan dengan atau tanpa nanah, suhu tubuh tinggi, demam, atau kemerahan di tubuh), pergilah ke dokter.Jika tidak diketahui apa yang menggigit, sangat penting untuk menjaga area yang digigit agar tidak terjadi infeksi.
Hubungi dokter jika ada luka yang terbuka, mungkin itu sengatan racun laba-laba. Seseorang yang mempunyai riwayat tergigit atau tersengat serangga harus pergi ke rumah sakit terdekat jika mendapati gejala lain. Sedang orang yang tidak mempunyai riwayat tergigit serangga juga harus ke bagian gawat darurat jika:
a. Mendesah
b. Sesak nafas
c. Dada sesak atau sakit
d. Tenggorokan sakit atau susah berbicara
e. Pingsan atau lemah
f. Infeksi
a. Pengobatan gigitan serangga pribadi di rumah
Pengobatan tergantung pada jenis reaksi yang terjadi. Jika hanya kemerahan dan nyeri pada bagian yang digigit, cukup menggunakan es sebagai pengobatan. Bersihkan area yang terkena gigitan dengan sabun dan air untuk menghilangkan partikel yang terkontaminasi oleh serangga (seperti nyamuk). Partikel-partikel dapat mengkontaminasi lebih lanjut jika luka tidak dibersihkan.
Pengobatan dapat juga menggunakan antihistamin seperti diphenhidramin (Benadryl) dalam bentuk krim/salep atau pil. Losion Calamine juga bisa membantu mengurangi gatal-gatal.
2. Penatalaksanaan pada gigitan binatang berbisa
Penatalaksanaan tergantung derajat keparahan envenomasi; dibagi menjadi perawatan di lapangan dan manajemen di rumah sakit
a. Perawatan di Lapangan
Seperti kasus-kasus emergensi lainnya, tujuan utama adalah untuk mempertahankan pasien sampai mereka tiba di instalasi gawat darurat. Sering penatalaksanaan dengan autentisitas yang kurang lebih memperburuk daripada memperbaiki keadaan, termasuk membuat insisi pada luka gigitan, menghisap dengan mulut, pemasangan turniket, kompres dengan es, atau kejutan listrik. Perawatan di lapangan yang tepat harus sesuai dengan prinsip dasar emergency life support. Tenangkan pasien untuk menghindari hysteria selama implementasi ABC (Airway, Breathing, Circulation).
b. Pertolongan Pertama :
1) Cegah gigitan sekunder atau adanya korban kedua. Ular dapat terus mengigit dan menginjeksikan bisa melalui gigitan berturut-turut sampai bisa mereka habis.
2) Buat korban tetap tenang, yakinkan mereka bahwa gigitan ular dapat ditangani secara efektif di instalasi gawat darurat. Batasi aktivitas dan imobilisasi area yang terkena (umumnya satu ekstrimitas), dan tetap posisikan daerah yang tergigit berada di bawah tinggi jantung untuk mengurangi aliran bisa.
3) Jika terdapat alat penghisap, (seperti Sawyer Extractor), ikuti petunjuk penggunaan. Alat penghisap tekanan-negatif dapat memberi beberapa keuntungan jika digunakan dalam beberapa menit setelah envenomasi. Alat ini telah direkomendasikan oleh banyak ahli di masa lalu, namun alat ini semakin tidak dipercaya untuk dapat menghisap bisa secara signifikan, dan mungkin alat penghisap dapat meningkatkan kerusakan jaringan lokal.
4) Buka semua cincin atau benda lain yang menjepit / ketat yang dapat menghambat aliran darah jika daerah gigitan membengkak. Buat bidai longgar untuk mengurangi pergerakan dari area yang tergigit.
5) Monitor tanda-tanda vital korban — temperatur, denyut nadi, frekuensi nafas, dan tekanan darah – jika mungkin. Tetap perhatikan jalan nafas setiap waktu jika sewaktu-waktu menjadi membutuhkan intubasi.
6) Jika daerah yang tergigit mulai membengkak dan berubah warna, ular yang mengigit kemungkinan berbisa.
7) Segera dapatkan pertolongan medis. Transportasikan korban secara cepat dan aman ke fasilitas medis darurat kecuali ular telah pasti diidentifikasi tidak berbahaya (tidak berbisa). Identifikasi atau upayakan mendeskripsikan jenis ular, tapi lakukan jika tanpa resiko yang signifikan terhadap adanya gigitan sekunder atau jatuhnya korban lain. Jika aman, bawa serta ular yang sudah mati. Hati-hati pada kepalanya saat membawa ular – ular masih dapat mengigit hingga satu jam setelah mati (dari reflek). [5] Ingat, identifikasi yang salah bisa fatal. Sebuah gigitan tanpa gejala inisial dapat tetap berbahaya atau bahkan fatal.
8) Jika berada di wilayah yang terpencil dimana transportasi ke instalasi gawat darurat akan lama, pasang bidai pada ekstremitas yang tergigit. Jika memasang bidai, ingat untuk memastikan luka tidak cukup bengkak sehingga menyebabkan bidai menghambat aliran darah. Periksa untuk memastikan jari atau ujung jari tetap pink dan hangat, yang berarti ekstrimitas tidak menjadi kesemutan, dan tidak memperburuk rasa sakit.
9) Jika dipastikan digigit oleh elapid yang berbahaya dan tidak terdapat efek mayor dari luka lokal, dapat dipasang pembalut dengan teknik imobilisasi dengan tekanan. Teknik ini terutama digunakan untuk gigitan oleh elapid Australia atau ular laut. Balutkan perban pada luka gigitan dan terus sampai ke bagian atas ekstremitas dengan tekanan seperti akan membalut pergelangan kaki yang terpeleset. Kemudian imobilisasi ekstremitas dengan bidai, dengan tetap memperhatikan mencegah terhambatnya aliran darah. Teknik ini membantu mencegah efek sistemik yang mengancam nyawa dari bisa, tapi juga bisa memperburuk kerusakan lokal pada sisi gigitan jika gejala yang signifikan terdapat di sana.
c. Manajemen di Rumah Sakit
Perawatan definitif meliputi pengecekan kembali ABC dan mengevaluasi pasien atas tanda-tanda syok (seperti takipneu, takikardi, kulit kering dan pucat, perubahan status mental, hipotensi). Rawat dahulu keadaan yang mengancam nyawa. Korban dengan kesulitan bernafas mungkin membutuhkan endotracheal tube dan sebuah mesin ventilator untuk menolong korban bernafas. Korban dengan syok membutuhkan cairan intravena dan mungkin obat-obatan lain untuk mempertahankan aliran darah ke organ-organ vital.
Semburan bisa ular sendok, apabila mengenai mata, dapat mengakibatkan iritasi menengah dan menimbulkan rasa pedih yang hebat. Mencucinya bersih-bersih dengan air yang mengalir sesegera mungkin dapat membilas dan menghanyutkan bisa itu, mengurangi iritasi dan mencegah kerusakan yang lebih lanjut pada mata.
Penderajatan envenomasi membedakan kebutuhan akan antivenin pada korban gigitan ular-ular viper. Derajat dibagi dalam ringan, sedang, atau berat.
a. Envenomasi ringan ditandai dengan rasa sakit lokal, edema, tidak ada tanda-tanda toksisitas sistemik, dan hasil laboratorium yang normal.
b. Envenomasi sedang ditandai dengan rasa sakit lokal yang hebat; edema lebih dari 12 inci di sekitar luka; dan toksisitas sistemik termasuk nausea, vomitus dan penyimpangan pada hasil laboratorium (misalnya penurunan jumlah hematokrit atau trombosit).
c. Envenomasi berat ditandai dengan ptekie, ekimosis, sputum bercampur darah, hipotensi, hipoperfusi, disfungsi renal, perubahan pada protrombin time dan tromboplastin time parsial teraktivasi, dan hasil-hasil abnormal dari tes-tes lain yang menunjukkan koagulopati konsumtif.
Penderajatan envenomasi merupakan proses yang dinamis. Dalam beberapa jam, sindrom ringan awal dapat berkembang menjadi sedang bahkan reaksi yang berat.
Beri antivenin pada korban gigitan ular koral sebagai standar perawatan jika korban datang dalam 12 jam setelah gigitan, tanpa melihat adanya tanda-tanda lokal atau sistemik. Neurotoksisitas dapat muncul tanpa tanda-tanda sebelumnya dan berkembang menjadi gagal nafas.
Bersihkan luka dan cari pecahan taring ular atau kotoran lain. Suntikan tetanus diperlukan jika korban belum pernah mendapatkannya dalam kurun waktu 5 tahun terakhir. Beberapa luka memerlukan antibiotik untuk mencegah infeksi.