Gangguan Anak Hiperaktif

A.    Pengertian  Anak Hiperaktif

Gangguan hiperaktif sesungguhnya sudah dikenal sejak sekitar tahun 1900 di tengah dunia medis. Pada perkembangan selanjutnya mulai muncul istilah ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity disorder). Definisi ADHD adalah suatu peningkatan aktifitas motorik hingga pada tingkatan tertentu yang menyebabkan gangguan perilaku yang terjadi, setidaknya pada dua tempat dan suasana yang berbeda. Aktifitas anak yang tidak lazim dan cenderung berlebihan yang ditandai dengan gangguan perasaan gelisah, selalu menggerak-gerakkan jari-jari tangan, kaki, pensil, tidak dapat duduk dengan tenang dan selalu meninggalkan tempat duduknya meskipun pada saat dimana dia seharusnya duduk degan tenang.. Terminologi lain yang dipakai mencakup beberapa kelainan perilaku meliputi perasaan yang meletup-letup, aktifitas yang berlebihan, suka membuat keributan, membangkang dan destruktif yang menetap.

B.     Diagnosis Anak Hiperaktif

Bila didapatkan seorang anak dengan usia 6 hingga 12 tahun yang menunjukkan tanda-tanda hiperaktif dengan prestasi akademik yang rendah dan kelainan perilaku, hendaknya dilakukan evaluasi awal kemungkinan. Untuk mendiagnosis  ADHD digunakan kriteria DSM IV yang juga digunakan, harus terdapat 3 gejala : Hiperaktif, masalah perhatian dan masalah konduksi

v  Kriteria A Masing-Masing (1) Atau (2)

(1) Enam atau lebih dari gejala

(2) Enam atau lebih gejala dari  kurang perhatian atau konsentrasi yang tampak paling sedikit 6 bulan terakhir pada tingkat  maladaptive dan tidak konsisten dalam perkembangan

Untuk dapat disebut memiliki gangguan hiperaktif, harus ada tiga gejala utama yang nampak dalam perilaku seorang anak, yaitu inatensi, hiperaktif, dan impulsif.

1.    Inatensi

Inatensi atau pemusatan perhatian yang kurang dapat dilihat dari kegagalan seorang anak dalam memberikan perhatian secara utuh terhadap sesuatu. Anak tidak mampu mempertahankan konsentrasinya terhadap sesuatu, sehingga mudah sekali beralih perhatian dari satu hal ke hal yang lain.

a.       Sering gagal dalam memberi perhatian secara erat  secara jelas atau membuat kesalahan yang  tidak terkontrol dalam  sekolah, bekerja atau aktivitas lainnya

b.      Sering mengalami kesulitan menjaga perhatian/ konsentrasi dalam menerima tugas atau aktifitas bermain

c.       Sering  kelihatan tidak mendengarkan ketika berbicara secara langsung menyelesaikan pekerjaan rumah, pekerjaan atau tugas, mengerjakan perkerjaan rumah  (bukan karena perilaku melawan), gagal untuk mengerti perintah

d.      Sering kesulitan mengatur tugas dan kegiatan

e.       Sering menghindar, tidak senang atau enggan mengerjakan  tugas yang membutuhkan usaha (seperti pekerjaan sekolah atau perkerjaan rumah)

f.       Sering kehilangan suatu yang dibutuhkan untuk tugas atau kegiatan ( permainan, tugas sekolah, pensil, buku dan alat sekolah lainnya )

g.      Sering mudah mengalihkan perhatian dari rangsangan dari luar yang tidak berkaitan

h.      Sering melupakan tugas atau kegiatan segari-hari

Enam atau lebih gejala dari  hiperaktivitas/impulsifitasyang menetap dalam 6 bulan terakhir 

2.    Hiperaktif

Gejala hiperaktif dapat dilihat dari perilaku anak yang tidak bisa diam. Duduk dengan tenang merupakan sesuatu yang sulit dilakukan. Ia akan bangkit dan berlari-lari, berjalan ke sana kemari, bahkan memanjat-manjat. Di samping itu, ia cenderung banyak bicara dan menimbulkan suara berisik.

a.       Sering merasa gelisah tampak pada  tangan, kaki dan menggeliat dalam tempat duduk

b.      Sering meninggalkan tempat duduk dalam kelas atau situasi lain yang mengharuskan tetap duduk.

c.       Sering berlari dari sesuatu atau memanjat secara berlebihan dalam situasi yang tidak seharusnya (pada  dewasa atau remaja biasanya terbatas dalam keadaan perasaan tertentu atau kelelahan ) 

d.      Sering kesulitan bermain atau sulit mengisi waktu luangnya dengan tenang.

e.       Sering berperilaku seperti mengendarai motor

f.       Sering berbicara berlebihan 

3.      Impulsif

Gejala impulsif ditandai dengan kesulitan anak untuk menunda respon. Ada semacam dorongan untuk mengatakan/melakukan sesuatu yang tidak terkendali. Dorongan tersebut mendesak untuk diekspresikan dengan segera dan tanpa pertimbangan. Contoh nyata dari gejala impulsif adalah perilaku tidak sabar. Anak tidak akan sabar untuk menunggu orang menyelesaikan pembicaraan. Anak akan menyela pembicaraan atau buru-buru menjawab sebelum pertanyaan selesai diajukan. Anak juga tidak bisa untuk menunggu giliran, seperti antri misalnya. Sisi lain dari impulsivitas adalah anak berpotensi tinggi untuk melakukan aktivitas yang membahayakan, baik bagi dirinya sendiri maupun orang lain.

a.       Sering mengeluarkan perkataan tanpa berpikir, menjawab pertanyaan sebelum pertanyaannya selesai

b.      Sering sulit menunggu giliran atau antrian 

c.       Sering menyela atau memaksakan terhadap  orang lain (misalnya dalam percakapan atau permainan).

Selain ketiga gejala di atas, untuk dapat diberikan diagnosis hiperaktif masih ada beberapa syarat lain antara lain:

v  Kriteria B:  Gejala  hiperaktif-impulsif yang disebabkan gangguan sebelum usia 7 tahun. 

v  Kriteria C : Beberapa gangguan yang menimbulkan gejala tampak dalam sedikitnya  2 atau lebih situasi ( misalnya di kelas, di permainan atau di rumah ) 

C.    Problem-Problem Yang Biasa Dialami Oleh Anak Hiperaktif

1.      Problem di sekolah

Anak tidak mampu mengikuti pelajaran yang disampaikan oleh guru dengan baik. Konsentrasi yang mudah terganggu membuat anak tidak dapat menyerap materi pelajaran secara keseluruhan. Rentang perhatian yang pendek membuat anak ingin cepat selesai bila mengerjakan tugas-tugas sekolah. Kecenderungan berbicara yang tinggi akan mengganggu anak dan teman yang diajak berbicara sehingga guru akan menyangka bahwa anak tidak memperhatikan pelajaran. Banyak dijumpai bahwa anak hiperaktif banyak mengalami kesulitan membaca, menulis, bahasa, dan matematika. Khusus untuk menulis, anak hiperaktif memiliki ketrampilan motorik halus yang secara umum tidak sebaik anak biasa

2.      Problem di rumah

Dibandingkan dengan anak yang lain, anak hiperaktif biasanya lebih mudah cemas dan kecil hati. Selain itu, ia mudah mengalami gangguan psikosomatik (gangguan kesehatan yang disebabkan faktor psikologis) seperti sakit kepala dan sakit perut. Hal ini berkaitan dengan rendahnya toleransi terhadap frustasi, sehingga bila mengalami kekecewaan, ia gampang emosional. Selain itu anak hiperaktif cenderung keras kepala dan mudah marah bila keinginannya tidak segera dipenuhi. Hambatan-hambatan tersbut membuat anak menjadi kurang mampu menyesuaikan diri dengan lingkungannya. Anak dipandang nakal dan tidak jarang mengalami penolakan baik dari keluarga maupun teman-temannya. Karena sering dibuat jengkel, orang tua sering memperlakukan anak secara kurang hangat. Orang tua kemudian banyak mengontrol anak, penuh pengawasan, banyak mengkritik, bahkan memberi hukuman. Reaksi anakpun menolak dan berontak. Akibatnya terjadi ketegangan antara orang tua dengan anak. Baik anak maupun orang tua menjadi stress, dan situasi rumahpun menjadi kurang nyaman. Akibatnya anak menjadi lebih mudah frustrasi. Kegagalan bersosialisasi di mana-mana menumbuhkan konsep diri yang negatif. Anak akan merasa bahwa dirinya buruk, selalu gagal, tidak mampu, dan ditolak.

3.      Problem berbicara

Anak hiperaktif biasanya suka berbicara. Dia banyak berbicara, namun sesungguhnya kurang efisien dalam berkomunikasi. Gangguan pemusatan perhatian membuat dia sulit melakukan komunikasi yang timbal balik. Anak hiperaktif cenderung sibuk dengan diri sendiri dan kurang mampu merespon lawan bicara secara tepat.

4.      Problem fisik

Secara umum anak hiperaktif memiliki tingkat kesehatan fisik yang tidak sebaik anak lain. Beberapa gangguan seperti asma, alergi, dan infeksi tenggorokan sering dijumpai. Pada saat tidur biasanya juga tidak setenang anak-anak lain. Banyak anak hiperaktif yang sulit tidur dan sering terbangun pada malam hari. Selain itu, tingginya tingkat aktivitas fisik anak juga beresiko tinggi untuk mengalami kecelakaan seperti terjatuh, terkilir, dan sebagainya.

D.    Faktor-Faktor Penyebab Hiperaktif Pada Anak

Berikut ini adalah faktor-faktor penyebab hiperaktif pada anak :

1.      Faktor neurologik

Insiden hiperaktif yang lebih tinggi didapatkan pada bayi yang lahir dengan masalah-masalah prenatal seperti lamanya proses persalinan, distres fetal, persalinan dengan cara ekstraksi forcep, toksimia gravidarum atau eklamsia dibandingkan dengan kehamilan dan persalinan normal. Di samping itu faktor-faktor seperti bayi yang lahir dengan berat badan rendah, ibu yang terlalu muda, ibu yang merokok dan minum alkohol juga meninggikan insiden hiperaktif.

Terjadinya perkembangan otak yang lambat. Faktor etiologi dalam bidang neuoralogi yang sampai kini banyak dianut adalah terjadinya disfungsi pada salah satu neurotransmiter di otak yang bernama dopamin. Dopamin merupakan zat aktif yang berguna untuk memelihara proses konsentrasi

Beberapa studi menunjukkan terjadinya gangguan perfusi darah di daerah tertentu pada anak hiperaktif, yaitu di daerah striatum, daerah orbital-prefrontal, daerah orbital-limbik otak, khususnya sisi sebelah kanan

2.      Faktor toksik

Beberapa zat makanan seperti salisilat dan bahan-bahan pengawet memilikipotensi untuk membentuk perilaku hiperaktif pada anak. Di samping itu, kadar timah (lead) dalam serum darah anak yang meningkat, ibu yang merokok dan mengkonsumsi alkohol, terkena sinar X pada saat hamil juga dapat melahirkan calon anak hiperaktif.

3.      Faktor genetik

Didapatkan korelasi yang tinggi dari hiperaktif yang terjadi pada keluarga dengan anak hiperaktif. Kurang lebih sekitar 25-35% dari orang tua dan saudara yang masa kecilnya hiperaktif akan menurun pada anak. Hal ini juga terlihat pada anak kembar.

4.      Faktor psikososial dan lingkungan

Pada anak hiperaktif sering ditemukan hubungan yang dianggap keliru antara orang tua dengan anaknya.

Menurut beberapa penelitian, penyebab anak hiperaktif antara lain:

1.      Adanya disfungsi sirkuit neuron di otak yang dipengaruhi oleh dopamin sebagai neurotransmitter pencetus gerakan dan sebagai kontrol aktivitas diri. Akibatnya menyebabkan terjadinya hambatan pada sistem kontrol perilaku. Anak menjadi hiiperaktif  salah satunya karena produksi hormon adrenalin tidak terkontrol. Hormon adrenalin merangsang untuk melakukan suatu kegiatan. Produksi hormon adrenalin yang berlebihan mengakibatkan anak melakukan kegiatan di luar kontrol diri. Kondisi ini mengakibatkan anak sulit untuk berkonsentrasi pada sesuatu yang dilakukan. (Psyichiatric Association Press (1994)

2.      Anak hiperkatif menghasilkan gelombang theta berlebihan.Tetapi tidak cukup menghasilkan gelombang beta. Gelombang theta merupakan gelombang otak pada kisaran frekwensi 4-8 Hz. Yang dihasilkan oleh pikiran bawah sadar (subconsciaus mind). Gelombang theta muncul saat manusia bermimpi dan saat terjadi REM (rapit eye movement). Pikiran bawah sadar menyimpan memori jangka panjang dan merupakan gudang inspirasi kreatif. Selain itu, pikiran bawah sadar menyimpan materi yang berasal dari kreativitas yang tertekan atau tidak diberi kesempatan untuk muncul ke permukaan dan materi psilologis yang di tekan. Semua materi yang berhubungan dengan emosi, baik emosi positif maupun negatif tersimpan dalam pikiran bawah sadar. Emos–emosi yang negatif yang tidak teratasi dengan baik, setelah masuk ke pikiran bawah sadar akhirnya menjadi beban psikologis yang menghambat kemajuan diri seseorang. Gelombang beta adalah gelombang otak yang frekwensinya paling tinggi. Yaitu berkisar antara 12 sampai 40 Hz. Gelombang beta dihasilkan oleh proses berpikir secara sadar. Kita menggunakan gelombang beta untuk berpikir, berinteraksi, berkonsentrasi dalam kehidupan sehari-hari. Meskipun beta sering menghilang saat manusia menfokuskan pikiran, gelombang beta sangat dibutuhkan agar manusia dapat menyadari sesuatu diluar diri. Bersamaan dengan gelombang otak lainnya gelombang beta sangat dibutuhkan dalam proses kreatif. Tanpa gelombang beta semua kreatifitas yang merupakan hasil pikiran bawah sadar akan tetap terkunci dibawah sadar, tanpa bisa terangkat ke permukaan dan disadari oleh pikiran. Walaupun gelombang beta merupakan komponen penting dalam kesadaran diri manusia, namun gelombang beta tidak dapat beroperasi tanpa didukung oleh gelombang otak yang lain. Apabila hal ini terjadi maka seseorang akan dipenuhi rasa kekhawatiran, ketegangan dan proses berpikir yang tidak fokus. Gelombang alfa adalah gelombang otak yang frekwensinya sedikit lebih lambat dibandingkan beta. Yaitu 8-12 Hz (hertz). Gelombang alfa berhubungan dengan kondisi yang rilek dan santai. Dalam kondisi alfa, pikiran dapat melihat gambaran mental secara jelas dan dapat merasakan sensasi dengan lima indera apa yang terjadi dalam pikiran. Gelombang alfa adalah pintu gerbang bawah sadar. Manfaat gelombang alfa adalah sebagai jembatan penghubung antara pikiran sadar dan bawah sadar. Untuk meningkatkan konsentrasi anak hiperaktif diperlukan latihan untuk mengurangi gelombang theta dan banyak menghasilkan gelombang beta. ( Steven W. Lee yang dikutip oleh Feni Olivia (2007)

3.      Anak hiperaktif memiliki masalah dalam pendengaran. Bisa mendengar tetapi kesulitan mengerti apa yang didengarnya. Karena telinga dan otak tidak bekerja efesien dalam memproses suara. Ada yang kesulitan memilih suara dari banyak sumber suara yang berbeda. Ada yang kesulitan memusatkan pendengaran pada suara tertentu. Misalnya, seharusnya anak mendengar suara guru, tetapi ia malah tertarik pada bunyi es krim di luar ruangan. Akibatnya anak menjadi terganggu oleh suatu hal beberapa saat. Anak menjadi terganggu oleh suara disekitarnya. Memperbaiki jalur pendengaran dengan terapi suara akan memulihkan kapasitas pendengaran (penerimaan suara) sehingga anak akan dapat belajar terfokus dan menangkap suara yang diinginkan langsung ke pusat bahasa di otak. (Wilens TE dalam Widodo (2004)

Berdasarkan beberapa hasil penelitian diatas, dapat disimpulkan bahwa untuk menangani anak hiperaktif di sekolah maupun dirumah tidak bisa disamakan dengan melakukan remedial terhadap kesulitan belajar secara umum. Sebelum melakukan pembelajaran terhadap anak hiperaktif, perlu terlebih dahulu melakukan terapi sesuai dengan permasalahan anak. Terapi yang dilakukan difokuskan sebagai latihan kontrol hormon adrenalin, meningkatkan gelombang beta dan mengurangi gelombang theta. Selain itu terapi dimanfaatkan untuk memperbaiki jalur pendengaran, sebab kondisi telinga dan otak anak hiperaktif  tidak efesien dalam memproses suara. Mereka kesulitan memilih suara dari banyak sumber suara yang berbeda. Terapi gelombang otak dapat dilakukan dengan menggunakan permainan-permainan untuk mengontrol hormon adrenalin, meningkatkan gelombang beta, dan memperbaiki jalur pendengaran.

E.     Cara Mendidik Dan Membimbing Anak Hiperaktif

Berikut ini adalah beberapa cara yang bisa dilakukan oleh orang tua untuk mendidik dan membimbing anak-anak mereka yang tergolong hiperaktif :

-          Orang tua perlu menambah pengetahuan tentang gangguan hiperaktifitas

-          Kenali kelebihan dan bakat anak

-          Membantu anak dalam bersosialisasi

-          Menggunakan teknik-teknik pengelolaan perilaku, seperti menggunakan penguat positif (misalnya memberikan pujian bila anak makan dengan tertib), memberikan disiplin yang konsisten, dan selalu memonitor perilaku anak

-          Memberikan ruang gerak yang cukup bagi aktivitas anak untuk menyalurkan kelebihan energinya

-          Menerima keterbatasan anak

-          Membangkitkan rasa percaya diri anak

-          Dan bekerja sama dengan guru di sekolah agar guru memahami kondisi anak yang sebenarnya

-          Disamping itu anak bisa juga melakukan pengelolaan perilakunya sendiri dengan bimbingan orang tua. Contohnya dengan memberikan contoh yang baik kepada anak, dan bila suatu saat anak melanggarnya, orang tua mengingatkan anak tentang contoh yang pernah diberikan orang tua sebelumnya. 

F.     Penanganan Anak Hiperaktif Yang Selama Ini Dilakukan

    Melihat penyebab hiperaktif yang belum pasti terungkap dan adanya beberapa teori penyebabnya, maka tentunya terdapat banyak terapi atau cara dalam penanganannya sesuai dengan landasan teori penyebabnya. Beberapa terapi untuk anak hiperaktif:

1.      Terapi medikasi atau farmakologi

Terapi medikasi atau farmakologi adalah penanganan dengan menggunakan obat-obatan. Terapi ini hendaknya hanya sebagai penunjang dan sebagai kontrol terhadap kemungkinan timbulnya impuls-impuls hiperaktif yang tidak terkendali.   Sebelum digunakannya obat-obat ini, diagnosa ADHD haruslah ditegakkan lebih dulu dan pendekatan terapi okupasi lainnya secara simultan juga harus dilaksanakan, sebab bila hanya mengandalkan obat ini tidak akan efektif. Beberapa obat yang dipergunakan. Menurut beberapa penelitian dan pengalaman klinis banyak obat yang telah diberikan pada penderita ADHD, diantaranya adalah :  antidepresan, Ritalin (Methylphenidate HCL), Dexedrine (Dextroamphetamine saccharate/Dextroamphetamine sulfate), Desoxyn (Methamphetamine HCL), Adderall (Amphetamine/Dextroamphetamine), Cylert (Pemoline),  Busiprone (BuSpar), Clonidine (Catapres). Methylphenidate, merupakan obat yang paling sering dipergunakan, meskipun sebenarnya obat ini termasuk golongan stimulan, tetapi pada ksus hiperaktif sering kali justru menyebabkan ketenangan bagi pemakainanya. Selain methylphenidate juga dipakai Ritalin dalam bentuk tablet, memilki efek terapi yang cepat, setidaknya untuk 3-4 jam dan diberikan 2 atau 3 kali dalam sehari. Methylphenidate juga tersedia dalam bentuk dosis tunggal.   Dextroamphetamine merupakan obat lain yang dipergunakan. Ritalin atau methylphenidate, obat stimulan yang biasa diberikan pada anak penyandang ADHD  ternyata dapat menyebabkan perubahan struktur sel otak untuk jangka waktu lama, ilmuwan melaporkan. Joan Baizer profesor fisiologi dan biofisika dari University of Buffalo mengungkapkan pemberian Ritalin setiap hari selama bertahun tahun pada sel otak tikus terlihat sama seperti yang diakibatkan oleh amphetamin atau kokain.

2.      Terapi nutrisi dan diet

Terapi nutrisi dan diet banyak dilakukan dalam penanganan penderita.  Diantaranya adalah keseimbangan diet karbohidrat, penanganan gangguan  pencernaan (Intestinal Permeability or "Leaky Gut Syndrome"), penanganan  alergi makanan atau reaksi simpang makanan lainnya.Feingold Diet dapat dipakai sebagai terapi alternatif yang dilaporkan cukup efektif.  Suatu substansi asam amino (protein), L-Tyrosine, telah diuji-cobakan dengan hasil yang cukup memuaskan pada beberapa kasus, karena kemampuan L-Tyrosine mampu mensitesa (memproduksi) norepinephrin (neurotransmitter) yang juga dapat ditingkatkan produksinya dengan menggunakan golongan amphetamine. Beberapa terapi biomedis dilakukan dengan pemberian suplemen nutrisi, defisiensi mineral,  essential Fatty Acids, gangguan metabolisme asam amino  dan toksisitas Logam berat. Terapi inovatif yang pernah diberikan terhadap penderita ADHD adalah terapi EEG Biofeed back, terapi herbal, pengobatan homeopatik dan pengobatan tradisional  Cina seperti akupuntur.

3.      Terapi sensori integration. 

Sensori integration adalah pengorganisasian informasi melalui beberapa jenis sensori di anataranya adalah sentuhan, gerakan, kesadaran tubuh dan  grafitasi, penglihatan, pendengaran, pengecapan, dan penciuman yang sangat berguna untuk menghasilkan respon yang bermakna. Beberapa jenis terapi sensori integration adalah memberikan stimulus vestibular, propioseptif dan taktil input. Menurunkan tactile defensivenes dan meningkatkan tactile discrimanation. Meningkatkan body awareness berhubungan dengan propioseptik dan kinestetik. Selain sensory integration terapi sensori lain yang dikenbal dalam terapi gangguan perkembangan dan perilaku adalah Snoezelen. Snoezelen adalah sebuah aktifitas yang dirancang mempengaruhi system Susunan Saraf pusat melalui pemberian stimuli yang cukup pada system sensori primer seperti penglihatan, pendengaran, peraba, perasa lidah dan pembau. Disamping itu juga melibatkan sensori internal seperti vestibular dan propioseptof untuk mencapai relaksasi atau aktivasi seseorang untuk memperbaiki kualitas hidupnya

4.      Terapi okupasi

Terapi okupasi untuk memperbaiki gangguan perkembangan dan perilaku pada anak yang mulai dikenalkan oleh beberapa ahli  perkembangan dan perilaku anak di dunia, diantaranya adalah sensory Integration (AYRES), snoezelen, neurodevelopment Treatment (BOBATH), modifukasi Perilaku, terapi bermain dan terapi okupasi lainnya.

5.      Terapi bermain

Terapi bermain sangat penting untuk mengembangkan ketrampilan, kemampuan gerak, minat dan terbiasa dalam suasana kompetitif dan kooperatif dalam melakukan kegiatan kelompok. Bermain juga dapat dipakai untuk sarana persiapan untuk beraktifitas dan bekerja saat usia dewasa. Terapi bermain digunakan sebagai sarana pengobatan atau terapitik dimana sarana tersebut  dipakai untuk mencapai aktifitas baru dan ketrampilan sesuai dengan kebutuhan terapi.

Terapi yang diterapkan terhadap penderita ADHD haruslah bersifat holistik dan menyeluruh. Penanganan ini harus melibatkan multi disiplin ilmu yang dikoordinasikan antara dokter, orangtua, guru dan lingkungan yang berpengaruh terhadap penderita. 

The Moon That Embraces The Sun

Donna Donna

On a wagon bound for market
There's a calf with a mournful eye
High above him there's a swallow
Winging swiftly through the sky

 How the winds are laughing
They laugh with all the their might
Laugh and laugh the whole day through
And half the summer's night

Donna Donna Donna Donna
Donna Donna Donna Don
Donna Donna Donna Donna
Donna Donna Donna Don

"Stop complaining", said the farmer
Who told you a calf to be
Why don't you have wings to fly with
Like the swallow so proud and free 

How the winds are laughing
They laugh with all the their might
Laugh and laugh the whole day through
And half the summer's night

Donna Donna Donna Donna
Donna Donna Donna Don
Donna Donna Donna Donna

Donna Donna Donna Don

Calves are easily bound and slaughtered
Never knowing the reason why
But whoever treasures freedom
Like the swallow has learned to fly

How the winds are laughing
They laugh with all the their might
Laugh and laugh the whole day through
And half the summer's night

Donna Donna Donna Donna

Donna Donna Donna Don
Donna Donna Donna Donna
Donna Donna Donna Don

Konsep Berduka

Konsep Berduka

A.    Definisi Berduka

Dukacita adalah respon normal terhadap setiap kehilangan. Perilaku dan perasaan yang berkaitan dengan proses berduka terjadi pada individu yang menderita kehilangan seperti kehilangan fisisk atau kematian teman dekat

Berduka adalah respon emosi yang diekspresikan terhadap kehilangan yang dimanifestasikan adanya perasaan sedih, gelisah, cemas, sesak nafas, susah tidur, dan lain-lain.

Berduka merupakan respon normal pada semua kejadian kehilangan. NANDA merumuskan ada dua tipe dari berduka yaitu berduka diantisipasi dan berduka disfungsional.

Berduka diantisipasi adalah suatu status yang merupakan pengalaman individu dalam merespon kehilangan yang aktual ataupun yang dirasakan seseorang, hubungan/kedekatan, objek atau ketidakmampuan fungsional sebelum terjadinya kehilangan. Tipe ini masih dalam batas normal.

Berduka disfungsional adalah suatu status yang merupakan pengalaman individu yang responnya dibesar-besarkan saat individu kehilangan secara aktual maupun potensial, hubungan, objek dan ketidakmampuan fungsional. Tipe ini kadang-kadang menjurus ke tipikal, abnormal, atau kesalahan/kekacauan.

B.     Jenis Berduka

1. Berduka normal, terdiri atas perasaan, perilaku, dan reaksi yang normal terhadap kehilangan.Misalnya, kesedihan, kemarahan, menangis, kesepian, dan menari diri dari aktivitas untuk sementara.
2. Berduka antisipatif, yaitu proses’melepaskan diri’ yang muncul sebelum kehilangan atau kematian yang sesungguhnya terjadi.Misalnya, ketika menerima diagnosis terminal, seseorang akan memulai proses perpisahan dan menyesuaikan beragai urusan didunia sebelum ajalnya tiba.
3. Berduka yang rumit, dialami oleh seseorang yang sulit untuk maju ke tahap berikutnya,yaitu tahap kedukaan normal. Masa berkabung seolah-olah tidak kunjung berakhir dan dapat mengancam hubungan orang yang bersangkutan dengan orang lain.
4. Berduka tertutup, yaitu kedudukan akibat kehilangan yang tidak dapat diakui secara terbuka.Contohnya:Kehilangan pasangan karena AIDS, anak mengalami kematian orang tua tiri, atau ibu yang kehilangan anaknya di kandungan atau ketika bersalin.

C.    Teori dari Proses Berduka

Tidak ada cara yang paling tepat dan cepat untuk menjalani proses berduka. Konsep dan teori berduka hanyalah alat yang hanya dapat digunakan untuk mengantisipasi kebutuhan emosional klien dan keluarganya dan juga rencana intervensi untuk membantu mereka memahami kesedihan mereka dan mengatasinya. Peran perawat adalah untuk mendapatkan gambaran tentang perilaku berduka, mengenali pengaruh berduka terhadap perilaku dan memberikan dukungan dalam bentuk empati.

1. Teori Engels

Menurut Engels (1964) proses berduka mempunyai beberapa fase yang dapat diaplokasikan pada seseorang yang sedang berduka maupun menjelang ajal.

1. Fase I (shock dan tidak percaya)

Seseorang menolak kenyataan atau kehilangan dan mungkin menarik diri, duduk malas, atau pergi tanpa tujuan. Reaksi secara fisik termasuk pingsan, diaporesis, mual, diare, detak jantung cepat, tidak bisa istirahat, insomnia dan kelelahan.

2. Fase II (berkembangnya kesadaran)

Seseoarang mulai merasakan kehilangan secara nyata/akut dan mungkin mengalami putus asa. Kemarahan, perasaan bersalah, frustasi, depresi, dan kekosongan jiwa tiba-tiba terjadi.

3. Fase III (restitusi)

Berusaha mencoba untuk sepakat/damai dengan perasaan yang hampa/kosong, karena kehilangan masih tetap tidak dapat menerima perhatian yang baru dari seseorang yang bertujuan untuk mengalihkan kehilangan seseorang.

4. Fase IV

Menekan seluruh perasaan yang negatif dan bermusuhan terhadap almarhum. Bisa merasa bersalah dan sangat menyesal tentang kurang perhatiannya di masa lalu terhadap almarhum.

5. Fase V

Kehilangan yang tak dapat dihindari harus mulai diketahui/disadari. Sehingga pada fase ini diharapkan seseorang sudah dapat menerima kondisinya. Kesadaran baru telah berkembang.

Kerangka kerja yang ditawarkan oleh Kubler-Ross pada tahun 1969 adalah berorientasi pada perilaku dan menyangkut 5 tahap, yaitu sebagai berikut:

a.       Penyangkalan (Denial)

Individu bertindak seperti seolah tidak terjadi apa-apa dan dapat menolak untuk mempercayai bahwa telah terjadi kehilangan. Pernyataan seperti “Tidak, tidak mungkin seperti itu,” atau “Tidak akan terjadi pada saya!” umum dilontarkan klien.

b.      Kemarahan (Anger)

Individu mempertahankan kehilangan dan mungkin “bertindak lebih” pada setiap orang dan segala sesuatu yang berhubungan dengan lingkungan. Pada fase ini orang akan lebih sensitif sehingga mudah sekali tersinggung dan marah. Hal ini merupakan koping individu untuk menutupi rasa kecewa dan merupakan menifestasi dari kecemasannya menghadapi kehilangan.

c.       Penawaran (Bargaining)

Individu berupaya untuk membuat perjanjian dengan cara yang halus atau jelas untuk mencegah kehilangan. Pada tahap ini, klien sering kali mencari pendapat orang lain.

d.      Depresi (Depression)

Terjadi ketika kehilangan disadari dan timbul dampak nyata dari makna kehilangan tersebut. Tahap depresi ini memberi kesempatan untuk berupaya melewati kehilangan dan mulai memecahkan masalah.

e.       Penerimaan (Acceptance)

Reaksi fisiologi menurun dan interaksi sosial berlanjut. Kubler-Ross mendefinisikan sikap penerimaan ada bila seseorang mampu menghadapi kenyataan dari pada hanya menyerah pada pengunduran diri atau berputus asa.

3. Teori Martocchio

Martocchio (1985) menggambarkan 5 fase kesedihan yang mempunyai lingkup yang tumpang tindih dan tidak dapat diharapkan. Durasi kesedihan bervariasi dan bergantung pada faktor yang mempengaruhi respon kesedihan itu sendiri. Reaksi yang terus menerus dari kesedihan biasanya reda dalam 6-12 bulan dan berduka yang mendalam mungkin berlanjut sampai 3-5 tahun.

1.    Teori Rando

Rando (1993) mendefinisikan respon berduka menjadi 3 katagori:

a.       Penghindaran

b.      Pada tahap ini terjadi shock, menyangkal dan tidak percaya.

c.       Konfrontasi

d.      Pada tahap ini terjadi luapan emosi yang sangat tinggi ketika klien secara berulang-ulang melawan kehilangan mereka dan kedukaan mereka paling dalam dan dirasakan paling akut.

e.       Akomodasi

f.       Pada tahap ini terjadi secara bertahap penurunan kedukaan akut dan mulai memasuki kembali secara emosional dan sosial dunia sehari-hari dimana klien belajar untuk menjalani hidup dengan kehidupan mereka.

D.    Respons Berduka

Respons berduka seseorang terhadap kehilangan dapat melalui tahap-tahap berikut (Kubler-Ross, dalam Potter dan Perry,1997)

PengingkaranàMarahàTawaràMenawaràDepresiàPenerimaan

1. Tahap Pengingkaran. Reaksi pertama individu yang mengalami kehilangan adalah syok, tidak percaya, atau mengingkarikenyataan bahwa kehilangan benar-benar terjadi.Reaksi fisik yang terjadi pada tahap ini adalah letih,lemah,pucat,mual,diare,gangguan pernafasan,detak jantung cepat,menangis,gelisah,dan sering kali individu tidak tahu harus berbuat apa.Reaksi ini dapat berlangsung selama beberapa menit hingga beberapa tahun.

2.Tahap Marah. Pada tahap ini individu menolak kehilangan. Kemarahan yang timbul sering diproyeksikan kepada orang lain atau dirinya sendiri.Orang yang mengalami kehilangan juga tidak jarang menunjukkan perilaku agresif, berbicara kasar, menyerang orang lain, menolak pengobatan, bahkan menuduh dokter atau perawat tidak berkompeten. Respon fisik yang sering terjadi antara lain muka merah, denyut nadi cepat, gelisah, susah tidur, tangan mengepal, dan seterusnya.

3.Tahap Tawar-menawar. Pada tahap ini terjadi penundaan kesadaran atas kenyataan terjadinya kehilangan dan dapat mencoba untuk membuat kesepakatan secara halus atau terang-terangan seolah kehilangan tersebut dapat dicegah.Individu mungkin berupaya untuk melakukan tawar-menawar dengan memohon kemurahan Tuhan.

4.Tahap depresi. Pada tahap ini pasien sering menunjukkan sikap menarik diri, kadang-kadang bersikap sangat menurut, tidak mau bicara, menyatakan keputusan, rasa tidak berharga, bahkan bisa muncul keinginan bunuh diri. Gejala fisik ditunjukkan antara lain menolak makan, susah tidur, letih, dan lain-lain.

5.Tahap Penerimaan. Tahap ini berkaitan dengan reorganisasi perasaan kehilangan. Pikiran yang selalu berpusat pada objek yg hilang akan mulai berkurang atau bahkan hilang. Perhatiannya akan beralih pada objek yg baru.Apabila individu dapat memulai tahap tersebut dan menerima dengan perasaan damai, maka dia dapat mengakhiri proses kehilangan secara tuntas.Kegagalan untuk masuk ke proses ini akan mempengaruhi kemampuannya dalam mengatasi perasaan kehilangan selanjutnya.

E.     Tugas Berduka :

Tugas 1 : menerima kenyataan akan merasa kehilangan ,tugas 1 mluibatkan proses penerimaan bahwa individu atau objek tersebut telah pergi dan tidak akan kembali.

Tugas 2 : melewati rasa nyeri akan berduka , individu memberikan reaksi berupa kesedihan ,kesendiriaan ,keputusasaan, atau penyesalan dan akan bekerja melalui perasaan nyeri dengan mengguna kan mekanisme adaptasi  paling di kenal dan nyaman bagi mereka.

Tugas 3: beradaptasi dengan lingkungan , dimana orang tersebut meninggal . seorang individu tidak menyadari sepenuhnya dampak dari rasa kehilangan selama minimal 3 bulan . anggota keluarga atau teman memberikan sedikit perhatian kepada individu yang  merasa kehilangngan dalam jangka waktu  yang sama., sebagaimana akhir dari rasa kehilangan menjadi kenyataan.

F.     Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Rasa Berduka .

1.      Perkembangan manusia , usia klien dan tahap perkembangan mempengaruhi respon terhadap berduka .sebagai contoh : anak –anak  tidak dapat memahami rasa kehilangan atau kematian, tapi sering merasakan kecemasan akibat kehilangan objek dan terpisah dari orang tua.

2.      Hubungan personal : ketika rasa kehilangan melibatkan individu lain,  berkualitas dan arti hubungan yang hilang akan mempengaruhi respon terhadap berduka. Dukungan sosial  dalam pemulihan dar rasa kehilangan dan berduka.

3.      membantu perawat memahami secara lebih baik damapak dirasa kehilangan pada prilaku kesehatan dan kesejahteraan klien.  Tekanan  akbibat kematian yang tidak diharapkan dan tiba-tiba memberikan tantangan yang berbeda  dibanding dengan kematian karena penyakit kronis.

4.      Stress koping : pengalaman hidup memberikan strategi koping yang digunakan sesorang untuk mengatasi tekanan rasa kehilangan. Ketika strategi koping yang biasanya tidak berhasil individu memerlukan strategi yang baru.

5.      Status sosial ekonomi : status , sosial ekonomi mempengaruhi kemampuan sesorang untuk memasukkan dukungan dan sunber daya untuk beradaptasi dengan rasa kehilangan dan respon fisik terhadap tekanan. Ketika individu kekurangan sumber daya financial beban kehilangan menjadi berlipat. Sebagai contoh seorang klien dengan keterbatasan keuangan tidak dapat mengganti mobil yang rusak akibat kecelakaaan dan membayar tagihan pengobatanakinat kecelakaan tersebut.

6.      Budaya dan etnik : budaya seseorang dan struktur sosial lainnya (misalnya keluarga atau keanggotaan keagamaan) mempengaruhi interpretasi terhadp rasa kehilangan, membangun pengungkapan berduka yang dapat diterima , serta menyelengarakan stabilitas dan struktur di tengah kekacauan dan rasa kehilangan.

G.    Konsep Tentang Persiapan Selama Berduka

1.      Komunikasi dengan Pasien dan Keluarga dalam Suasana Duka

Berkomunikasi dengan pasien tidaklah mudah. Pengaruh gangguan fisik beserta penatalaksanaannya maupun kondisi emosi yang menyertai serta terlalu banyaknya beban fikiran, kemungkinan besar menyebabkan kurangnya fokus perhatian dalam proses mendengarkan (sensory overload), gangguan dalam mengolah isi dan makna pesan ( inti pembicaraan) sehingga tidak jarang menimbulkan salah persepsi dan salah interpretasi sehingga terjadi kesalahan dalam mengambil keputusan, dan sering kali tidak tersimpan dengan baik dalam daya ingat (memory) sehingga acapkali menjadi pencetus keretakan hubungan interpersonal di kemudian hari.

Karena itu berkomunikasi dengan si sakit maupun keluarga harus berhati-hati. Pertama yang harus diingat, jadilah pendengar yang baik. Untuk menghindari salah persepsi dan salah mengambil keputusan seringlah mengulangi isi pesan yang akan dikomunikasikan dengan kalimat pen dek tapi jelas, dengan contoh yang konkrit dan diulangulang. Bantuan tulisan , denah/flow chart bahkan gambar dikertas sangat membantu. Kertas tersebut juga dapat dipakai sebagai arsip, minimal untuk mengingat kan kembali pembahasan yang terdahulu.

Komunikasi juga dapat dilakukan secara non-verbal, bahkan lebih dipercaya daripada komunikasi verbal. Bahasa tubuh penderita, misalnya perilaku sakit ( pain behavior ) akan lebih mudah dipercaya, sebaliknya penampilan anggota tim medis yang merawat juga dapat menimbulkan salah persepsi. Komunikasi  dengan si sakit agak berbeda dengan komunikasi antar teman sejawat ditempat kerjamisalnya, karena menc akup riwayat sosial atau profil pasien dan riwayat spiritual. Riwayat sosial atau profil pasien menurut Puchalski adalah sebagai berikut :

a.       Gaya hidup, situasi rumah dan ikatan keluarga (inti)

b.      Ikatan dengan orang/keluarga besar/organisasi yang penting

c.       Hal yang terkait dengan keagamaan, kepercayaan dan nilai hidup  (religious &

belief system)

d.      Kedudukan, fungsi dan  situasi pekerjaan

e.       Fungsi sosial  (social interest/avocation )

f.       Stres kehidupan

g.      Gaya hidup yang berisiko : merokok, konsumsi alkohol/zat terlarang

Kebutuhan si sakit akan mudah dapat ditangkap , dianalisis dan dibahas melalui komunikasi efektif, dimana terdapat persyaratan jujur dan terbuka (genuiness ), tidak posesif (non possessive love) dan empati.Ada persyaratan lain yang harus dipenuhi, yaitu menjaga kerahasiaan. Banyak pasien yang menginginkan kondisi terminalnya tidak disampaikan kepada keluarganya. Susah memang, tetapi keinginan ini harusnya dipenuhi sebagai bagian dari etik keperawatan . Aspek medikolegal juga harus diperhitungkan dalam menjaga kerahasiaan ini. Sebagai contoh, bilamana kematian tetap tidak dapat dicegah dan jenis maupun kwalitas perawatannya tidak sesuai dengan harapan keluarga ada kemungkinan ketidak puasan ini dapat menjadi masalah dikemudian hari.

Komunikasi dua arah antara pasien dan keluarga disatu pihak dan tim medis dip ihak lain harus dapat menyimpulkan kondisi fisik dan emosi penderita sehingga perencanaan akhir hayat dapat dilaksanakan dengan tepat. Agar isi pesan dapat diterima maka jangan dilupakam kalau manus ia yang adalah mahluk biopsikososiospir itual, memiliki 4 u nsur sehingga demensi penderita dengan keadaan terminal adalah :

a.       Demensi fisik : penyakit utama, nyeri dan gejala lain berikut penanganannya

b.      Demensi psikologis : gangguan suasana mood (cemas , depresi dan marah)

c.       Demensi sosial : kwalitas hubungan interpersonal terutama dengan keluarga inti ,isolasi sosial dan  kondisi ekonomi

d.      Demensi  spiritual : nilai/ tujuan hidup, ikatan dengan leluhur dan kehidupan beragama.

2.      Pendampingan Saat Menyampaikan Berita Duka

Tidak semua penderita terminal mengerti tentang keadaan penyakit yang dideritanya dengan sebenarnya. Ada dua kemungkinan, yaitu karena adanya ketidak-tahuan atau adanya penyangkalan (denial) dari penderita. Pada umumnya dokter utama yang merawat akan membuka/memberitahukan keadaan sebenarnya. Reaksi seseorang tergantung apa yang dipersepsikannya. Reaksi  pertama dapat berupa shock mental yang  dapat berupa bingung lemas dan tak dapat merasakan apa apa (numbness), ada pula yang langsung menangis dan menunjukkan ekspresi keputus -asaan atausebaliknya ada yang langsung marah bahkan mengamuk.

Penderita harus diberi kesemptan untuk mengekspresikan emosinya dan karena itu diperlukan waktu untuk dapat menenangkan diri dan berfikir jernih kembali. Dibutuhkan kesabaran dalam pendampingan dan diberikan tanpa pemaksaan. Apa yang harus dilakukan adalah membantu penderita melalui tahap -tahap terhadap ancaman kematian yang di lukiskan oleh Elizabeth Kubler -Ross dengan urutan tahap penolakan (denial),tahap amarah (anger), tahap tawar menawar (bargaining), tahap depresi dan tahap pasrah (acceptance).

Diharapkan kemunduran kekuatan fisik maupun gangguan psikologis masih belum begitu parah sehingga penderita masih dapat mengerjakan tugas-tugas akhir misalnya menulis wasiat, memberikan wejangan, ilmu dan ke trampilan bahkan harta pada mereka yang diingin kannya dengan fikiran yang jernih.Diantara penderita ada yang menginginkan kes endirian , menyepi untuk mengembalikan semua energi agar dapat bangkit kembali. Sementara itu ada yang terus men erus memerlukan pendampingan dengan pelbagai alasan walaupun yang terbanyak adalah rasa takut berlebihan, cemas dan putus asa. Dalam kondisi shock ini acapkali tim medis perlu menimbulkan rasa percaya pada penderita dan keluarga sehingga dapat melakukan krisis intervensi.

3.      Merencanakan Tugas Akhir Pasien dan keluarga Dalam suasana Duka

Tujuan perawatan akhir hayat adalah memberi kualitas hidup yang baik, sehingga penderita masih dapat memiliki hidup  penuh arti (a meaningful life).   Kualitas hidup seseorang ditentukan oleh orang itu sendiri. Dengan modalitas fisik yang tersisa, kekuatan psikologis yang maksimal dan adanya pengertian dan suport keluarga, penderita menyusun kembali nilai hidup atau tujuan hidupnya  se-realistis mungkin agar dapat dilaksanakan.Hidup penuh arti yang sangat spesifik dan unik tidak boleh dipengaruhi dan diintervensi oleh si pendamping kecuali bila yang diinginkan itu tidak lazim dan tidak semestinya dilakukan berdasarkan kepribadian dasar , tingkat pendidikan, kedudukan sosial, budaya setempat, kondisi ekonomi dan kehidupan spiritual penderita.

Gangguan/penyakit yang menimpa penderita menimbulkan krisis kehidupan dan perubahan besar ditempat kerja. Bagi mereka yang menggunakan fungsi kognitif yang tinggi dan terpaterinya hubungan interpersonal yang luas,inilah y ang merupakan merupakan hidup pen uh arti dan sekaligus merupakan kekuatan hidup (Drench et al.2007). Karena itu tugas pendamping bukan saja menghibur tetapi merubah pola fikir dengan cara melihat apek kehidupan dari sudut pandang yang lain sehingga masih m erasa berdaya guna. Proses inilah yang disebut cognitive reframing dan merupakan inti dari pendampingan merencanakan sekaligus menyelesaikan tugas akhir didunia ini.

Pendampingan diakhir hayat hendaknya selalu mempertimbangkan kebutuhan si sakit, terutamadi saat-saat penderita secara fisik sudah melemah. Sebagai manusia yang holistik, maka perlu pendekatan secara holistik pula dengan memperhatikan kebutuhan-kebutuhannya yang meliputi aspek-aspek sebagai berikut :

a.       Kebutuhan fisik yaitu terbebasnya penderita dari berbagai macam keluhan atau penderitaan/gejala fisik yang mengganggu. Perhatian dan pengamatan yang cermat dan terinci terhadap setiap keluhan yang disampaikan penderita merupakan hal yang penting untuk dapat membuat diagnosa yang tepat dan selanju tnya untuk menentukan tindakan yang tepat untuk mengatasi keluhan tersebut.

b.      Kebutuhan psikologik berupa:

ü  Rasa aman dan nyaman karena keyakinan bahwa dirinya berada dalamperawatan oleh para ahli yang kompeten dan keluarga/care giversyang peduli dengan kea daannya

ü  Kebutuhan untuk mengetahui tentang penyakit yang dideritanya sertagejala-gejala yang sedang/akan dialaminya sehingga penderita tidak berada dalam keadaan ketidak-pastian yang berkepanjangan

ü  Penderita juga ingin untuk tetap dihargai dan dianggap ma mpu, dengan cara melibatkannya dalam mengambil keputusan -keputusanyang terkait dengan dirinya terutama bila secara fisik ia menjadi sangat tergantung pada orang lain.

c.       Kebutuhan sosial :

ü  Perasaan tetap diterima oleh keluarga/care-givers-nya walaupun penampilan /perilakunya sering kali tidak menyenangkan.

ü  Perasaan tetap dibutuhkan, dilibatkan dan diperhitungkan dalam keluarganya sehingga penderita tidak merasa menjadi beban bagikeluarganya.

ü  Kesempatan bagi penderita untuk membebaskan diri dari keterikatannya dengan orang lain dan dibebaskan dari berbagaitanggung jawab dalam pekerjaan/keluarga yang sebelumnya dipikul penderita dengan menyerahkannya kepada orang lain.

d.      Kebutuhan spiritual :

ü  Kasih sayang yang diexpresikan secara nyata seperti jabat tangan, sentuhan, strokes atau belaian.

ü  Kesempatan untuk memperbaiki hubungan -hubungan interpersonalyang terganggu diwaktu yang lalu, serta mendapatkan pengampunan atas kesalahan-kesalahannya dimasa lalu.

ü  Keyakinan bahwa dirinya tetap dicintai dan dihargai.

ü  Perasaan bahwa hidupnya tetap mempunyai arah/tujuan yang jelas dan berarti bagi sesamanya.

4.      Pendampingan Dalam Masa Berduka

Baik penderita maupun keluarga pasti mengalami fase dukacita pasca breaking bad news . Menjelang kematian ada fase mengantisipasi dukacita (anticipatory grief ) dan setelah kematian penderita ada fase dukacita keluarga (conventional grief ) yang fase-fasenya seperti apa yang digambarkan Elizaberh Kubler -Ross. Lamanya bisa berlangsung sampai 2 -3 tahun pascakematian.Sanders (1989) yang mencetuskan Integrative theory of bereavement , mengatakan bahwa ada 5 tahapan yang akan dilalui orang dalam berdukacita yaitu :

a.       Tahap Shock: ada rasa tidak percaya musibah terjadi pada dirinya, fase ini dilalui dengan rasa tidak berdaya walaupun melakukan tugas sekecil  apapun.

b.      Tahap mencapai kesadaran diri (awareness of loss ) : orang mulai menyadari bahwa iakehilangan salah satu/beberapa aspek kehidupannya. Sering pemikiran yang faktuil ini justru ditolak mereka yang terkena musibah.

c.       Tahap menarik diri (conversation an d withdrawal ) : fase ini dilalui dengan rasa letih berlebihan, bertanya pada diri sendiri seputar rasa kehilangan t ersebut, sering mengisolir diri dan menolak melakuk an pekerjaan bahkan yang dulu sangat diminatinya.

d.      Tahap penyembuhan  (healing) : fase ini memperlihatkan orang yang mulai bangkit kembali dari keterpurukannya. Pada awal fase ini orang acapkali merasa heran dengan dirinya yang mulai dapat tertawa, bercanda bahkan kondisi ini acapkali menimbulkan rasa bersalah pada dirinya d an acapkali membuatny a mundur kembali.

e.       Tahap lembaran baru  (renewal ) : pada akhirnya orang yang berduka cita mulai   melibatkan diri dalam semua aspek kehidupannya dengan kondisi barunya.

Dari teori yang diajukan Sanders ini perlu diperhatikan penderita yang mengantisipasi kematiannya dengan melalui tahap-tahap ini sebelum dapat merencanakan tugas dan kewajiban akhirnya. Dalam hal pendampingan ini , penderita maupun keluarga butuh pengertian dan bukan pemaksaan kehendak pendamping atau kehendak keluarga walaupun mungki n hal itu baikbaginya. Bila pendampingan tidak baik maka ada kemungkinan tahap penyembuhan apalagi tahap lembaran baru tidak tercapai sehingga tugas akhir penderita tidak terselesaikan.

Meninggal dunia dengan kondisi dimana penderita sadar benar bahwa tugas dunianya tak terselesaikan akan melibatkan emosi yang pasti akan mengganggu tahap kematiannya. Kondisi ini sering disebut sebagai the unfinished bussiness suatu kondisi berlawanan dengan kematian dalam iman yang sering disebut  good-death.Mendampingi penderita bukanlah hal yang mudah.

Pengasuh (caregiver ) sering mengeluhkan kondisi perubahan negatif perilaku penderita pada tim dokter. Kegelisahan penderita menyebabkan perlunya penambahan energi fisik dan pemusatan perhatian di pihak pengasuh . Kegelisahan mungki n karena distress penderita mengenai keadaannya yang buruk. Tetapiperilaku “manis” yang ditunjukkan dengan berdiam diri, pasif , kecend erungan mengisolir diri, serta menolak makan dan minum juga bukan hal yang baik.

Sering kali kondisi delierium dan depresi berat ditunjukkan dengan penelantaran diri seperti perilaku manis tadi. Hati-hatilah dengan penelantaran dan penyiksaan diri, karena hal ini kemungkinan juga merupakan upayabunuh diri yang terselubung. Reaksi keluarga pada saat ditinggalkan penderita bermacam macam, reaksi psikologis seperti sedih, marah , kecewa dan reaksi fisik sep erti rasa lelah, sesak napas, sukar menelan dsb.

Bagi keluarga yang ditinggalkan bila pendampingan duka cita tidak terlaksana dengan baik juga akan menimbulkan kondisi dukacit a yang tidak baik bahkan potensial menimbulkan gangguan jiwa. Sebagai contoh bila tahap dukacita berhenti pada keadaan penarikan diri maka akan terjadi gangguan neurosis atau psikosomatis. Keadaan dimana anggauta keluarga selalu dalam kondisi cemas dan depresi atau mengidap gangguan fisik akibat tekanan jiwanya (misalnya dikalangan awam “sakit maag”) dan hal ini pasti mengganggu fungsi kehidupan.Worden (2002), memberi 4 gambaran tugas dalam berduka cita (Task of Mourning ) yaitu :

a.       Menerima rasa kehilangan  (accept the reality of loss )

b.      Menjalani rasa nyeri yang berhubungan dengan dukacita ini ( experience the pain associated with grief )

c.       Menyesuaikan diri dengan kehidupan/lingkun gan baru setelah ditinggalkan (adjust to circumstances created by loss )

d.      Melanjutkan jalannya roda kehidupan tanpa yang telah meninggal ( emotionallyrelocate the person who has died and progress with life )Bilamana terjadi hambatan dalam masa dukacita ini maka dapat terjadi griefing yang abnormal atau complicated mourning dalam bentuk sebagai berikut :

ü  Chronic grief reactions

ü  Delayed grief reactions

ü  Exaggerated grief reactions

ü  Masked grief reactions

5.      Pendampingan Saat Kematian

Skala status penampilan Karnofski adalah salah satu alat ukur untuk menilai kualitas hidup seseorang dengan menilai status penampilan fungsionalnya. Skala ini mengukur kemampuan penderita dalam melakukan aktifitas hidup sehari -hari dan nilainya berkisar antara 0 -100. Skala ini juga dapat dipakai untuk menilai manfaat suatu tindakan terapi/pengobatan dengan membandingkan nilai sebelum dan sesudah suatu tindakan, tetapi tidak memberikan gambaran tentang tingkat keparahan suatu penyakit. Bersama dengan penilaian lain seperti stadium penyakit maka skala ini dapat dipakai untuk menunjukkan adanya kondisi terminal yang  perlu mendapatkan perhatian kita. Skala status penampilan Karnofsky dap at dilihat pada tabel terlampir Silvya Post (dalam Mahajudin 2007) mengatakan lebih 70% penderita sangat ketakutanmenjelang ajal sehingga mereka pasti perlu pendampingan.

Acap kali dalam kesadaran menurun indra pendengaran tetap berfungsi sehingga tidak salah membisikkan hal -hal positif maupun ayat suci (yang pendek) agar dapat diresapi sampai akhir hayat. Tugas tim medis pada saat kematian adalah meniadakan atau mengurangi rasa nyeri a tau gejala lain agar penderita masih mendapatkan kwalitas hidup yang maksimal. Tetapi acapkali penderita justru mengalami kebingungan menjelang terminal ( terminal confusion ), depresi atau kecemasan.

Terminal confusion ialah keadaan kebingungan pada pende rita stadium terminal yang disebabkan karena perubahan akut yang menyeluruh/global pada fungsi kognitif dan hal ini sering kalimerupakan pertanda awal kematian yang makin mendekat. Kondisi ini sering kali juga disebut delirium, acute confusional state, ac ute organic brain syndrome atau toxic confusional state.Tidak ada gejala yang khas/patognomonik pada kondisi ini tetapi J.C.Cutting mengemukakan adanya beberapa gejala yang sering dijumpai seperti :

a.       gangguan recall 5 menit untuk nama dan alamat ( 80% )

b.      gangguan kesadaran ( 60% )

c.       disorientasi waktu ( 40% )

d.      disorientasi tempat ( 30% ).

Z.J.Lipowski mengemukakan 2 tipe delirium yaitu yang hipoaktif dan hiperaktif. Tipe hipoaktif ditandai dengan penurunan aktifitas psikomotorik, penurunan respons terhadaprangsangan dari luar ( penurunan atensi dan kesadaran ) dan jarang didapatkan gejala -gejalapsikotik. Pada tipe hiperaktif sering kali terlihat peningkatan aktifitas psikomotorik, peningkatan respons ( hyperalert dan agitasi ) dan sering dijumpai gejala psikotik. Gejala hiperaktif biasanya didahului oleh gejala hipoaktif karena secara klinis gejala ini cenderung berfluktuasi. Dalam hal ini catatan harian yang cermat oleh perawat atau keluarga/care-giversangat penting untuk penegakan diagnosis, terlebih dahulu harus disingkirkan berbagai faktor etiologi yang sering menjadi penyebab delirium yang biasanya multifaktorial antara lain obat -obatan yang dipakai penderita, infeksi, kelainan metabolik ( hiperkalsemia, hipoglikemia ), tumor serebri, nyeri, kandung kemih/rektum yang penuh, dan juga gangguan fungsi hati dan ginjal, gagaljantung, hipoksia karena gagal pernafasan, CVA, epilepsi dan sebagainya. Terapi spesifik untuk penyebab yang reversibel merupakan hal yang utama.

Selanjutnya terminal confusionperlu diatasi secara simptomatis dan adekuat hanya bila gejala tersebut menimbulkan gangguan dan penderitaan bagi penderita. Perlu juga dilakukan tindakan non -farmakologik sepertimenciptakan lingkungan yang tenang dan terang, komunikasi yang efektif dan lain- lain.Kebanyakan penderita dengan penyakit khronis yang serius menunjukkan tanda-tanda kesedihan, cemas dan gejala -gejala depresi. Tanda dan gejala ini biasanya berlangsung singkatsebagai reaksi terhadap situasi yang dihadapinya dan bila persisten harus d inilai sebagai halyang abnormal dan perlu mendapatkan perhatian secara khusus.

Depresi yang berkepanjangan dapat menjadi sumber penderitaan dan karenanya perlu dinilai dan dideteksi secara dini. Lagi pula semakin dini diagnosis ditegakkan semakin baik pul a responsnya terhadap terapi yangdiberikan. Faktor risiko untuk terjadinya depresi antara lain rasa nyeri yang tidak terkontrol dengan baik, hendaya fisik yang progresif dan tingkat keparahan penyakit yang dideritanya, riwayat depresi diwaktu yang lalu, obat-obatan yang dipakai (steroid, benzodiazepine) serta depresi yang secara langsung disebabkan oleh penyakitnya ( kanker pankreas, stroke pada hemisfer kiri ). Juga faktor sosial dan spiritual dapat menimbulkan depresi pada penderita.

Penilaian adanya depresi pada penderita dengan penyakit yang sudah lanjut tidak hanyaberdasarkan gejala somatiknya (nafsu makan/berat badan/libido yang menurun, cepat lelah serta gangguan tidur) tetapi juga gejala psikologik dan kognitifnya. Gejala depresi mayor yangmenonjol antara lain disforia yang persisten, anhedonia, rasa tidak berdaya dan putus asa, rasa tidak berharga dan hilangnya self-esteem, rasa bersalah yang berlebihan, kekecewaan yang mendalam, pikiran yang berulang tentang kematian serta fikiran bunuh diri. T anda lain seperti rasa nyeri yang tidak responsif terhadap pengobatan, perasaan sedih dengan afek yang datar serta kecemasan, iritabilitas dan mood yang tidak nyaman juga merupakan tanda yang signifikan. Penatalaksanaan depresi pada penderita terminal meli puti pendekatan non farmakologik seperti psikoterapi suportif, pendekatan kognitif, intervensi perilaku (terapi relaksasi, terapi distraksi) dan pendekatan komplementer/alternatif serta pemberian antidepresan dan psikostimulan. Mulailah dengan dosis rendah dan perlahan-lahan dosisdititrasi sesuai dengan kebutuhan.

Penderita dengan penyakit yang mengancam hidupnya sering mengalami kecemasan tentang hari depannya yang tidak pasti. Kondisi ini dapat dipicu oleh berbagai masalah fisik, psikologik, sosial, spi ritual dan masalah praktis lain atau merupakan bagian dari sindroma lain yang menyertai penyakitnya, dan ditandai dengan gejala -gejala agitasi, gelisah, berkeringat, tachikardia, hiperventilasi, insomnia, khawatir yang berlebihan dan ketegangan. Perlu dibedakan antara kecemasan yang primer dan depresi, delirium, gangguan bipolar atau efek samping obat.

Penatalaksanaan kecemasan meliputi pendekatan non -farmakologik (termasuk pendekatan komplementer/alternatif) dan farmakologik. Dalam pendekatan farmakologik , golongan benzodiazepin merupakan obat pilihan, namun perlu diperhatikan waktu paruhnya yang harusdisesuaikan dengan kebutuhannya. Benzodiazepin dengan waktu paruh panjang akan memberikan efek yang berkepanjangan dan risiko akumulasi sedangkan yang waktu paruhnya pendek ada risiko terjadinya withdrawal dan efek rebound. Pada lanjut usia, benzodiazepine dapat memperburuk fungsi kognitif atau menyebabkan kebingungan pada penderita yang sebelumnya sudah mengalami hendaya kognitif. Obat yang manapun yang dipi lih harus diberikan dengan prinsip start low – go slow, dan penghentiannya harus melalui periodetapering off secara perlahan-lahan. Antidepresan atipikal juga bermanfaat terutama padapenderita dengan gejala campuran cemas dan depresi, kecemasan khronik d an gangguan panik.